Alergología - Consolidado - 05 - Asma
Asma (bronquial y alérgica)
1. Historia
| Autor / periodo | Aportación |
|---|---|
| Hipócrates (460–377 a. C.) | "asthmaino" = jadear |
| Areteo de Capadocia | Descripción precisa de la crisis |
| Galeno (130–201) | Broncoespasmo y vía aérea superior |
| Maimónides (1135–1204) | Reposo, higiene, dieta; puede matar |
| Agricola (1494–1555) | Asma ocupacional en mineros |
| Millar (1769) | Tratamiento tardío como factor de muerte |
| Laennec (1781–1826) | Estetoscopio; enfermedad bronquial |
| Henry Hyde Salter (1860) | Disnea paroxística con intervalos sanos; dibujó eosinófilos 30 años antes de Ehrlich |
| William Osler (1892) | Espasmo de músculo liso, edema, inflamación; relación con fiebre del heno |
| Esputo | Espirales de Curschmann, Cristales de Charcot-Leyden |
| Prausnitz y Küstner (1921) | Reagina; Johansson e Ishizaka (1966–67): IgE |
| 1958 / 1960–80 / 1970s | Eosinofilia predice respuesta a corticoides / muertes con isoprenalina y fenoterol / beclometasona inhalada |
| 2000 / 2010 / 2020 | Fenotipos / endotipos y biológicos / era epitelial (alarminas, anti-TSLP) |
2. Definición y fenotipos
Definición
Enfermedad heterogénea, con inflamación crónica de la vía aérea, síntomas respiratorios variables (sibilancias, disnea, opresión, tos) y limitación variable del flujo espiratorio demostrada objetivamente.
- Componentes: obstrucción, hiperreactividad, edema, moco, inflamación, remodelado (10–20 % de pacientes).
- Asma alérgica (IgE; atopia; 60–80 % en Latinoamérica; causa #1 en el mundo) vs no alérgica (inicio tardío, sin sensibilización). Sustituye la división extrínseca/intrínseca.
- Atopia: principal factor predisponente.
Discrepancia de clase
El esquema clásico de cuatro fenotipos (alérgica, eosinofílica, no alérgica, etc.) no incluye "neutrofílica"; en otras formulaciones los endotipos son alérgica, eosinofílica, neutrofílica. Revisar con el profesor.
3. Epidemiología
| Indicador | Cifra |
|---|---|
| Mundo | ~300 millones; ~250 000 muertes/año |
| Prevalencia | Niños 9.1 %, adolescentes 11 %, adultos 6.6 % |
| 1990 → 2021 | Prevalencia estandarizada 5568 → 3340 /100 000; AVAD 476 → 265 |
| Proyección 2050 | 520 /100 000 |
| Latinoamérica (ISAAC) | 17 %; 6–7 años 17.3 %, 13–14 años 15.8 %; entre ciudades 5 % (México) a 30 % (Costa Rica); ~20 % graves |
| México <18 años (2020) | 3.9 % (IC95 % 3.7–4.1); 0–5: 2.7 %, 6–12: 4.8 %, 13–17: 4.3 %; varones 4.4 %, mujeres 3.4 %; suroeste 2.8 %, sureste 6.8 % |
| Ciudades (ISAAC) | Guadalajara 12.8 %, Mérida 12 %, Hermosillo 9.5 %, Cuernavaca 5.8 %, Monterrey 2.7 %; CDMX 8–12 % (13–14 años 9.9 %, 6–7 años 6.8 %) |
| Adultos México | Sin cifra nacional; CDMX ≥40 años 5 % (mujeres 6.2 %, hombres 3.3 %), por autorreporte |
| Letalidad hospitalaria 2020–24 | 0.09 % (188 defunciones); ≥60 años 0.31 %; 56.45 % mujeres |
El dato nacional (3.9 %) proviene de tamizaje de COVID-19, no de encuesta específica; cuestionarios y diagnósticos registrados no son equivalentes.
- AVAD atribuibles: IMC alto 14.9 %, asmágenos ocupacionales 7.9 %, tabaco 6.1 %. Latinoamérica: antecedente materno, humo de tabaco, bajo ingreso; urbanización/hipótesis de la higiene.
4. Fisiopatología
- Epitelio (órgano inmune): ciliadas (TSLP), caliciformes (moco), basales (IL-33), Célula Club (reparación), Célula tuft (cisteinil-leucotrienos, IL-25), neuroendocrinas. Pérdida de E-cadherina y uniones estrechas amplifica la respuesta; virus rompen uniones.
- Alarminas TSLP, IL-33, IL-25 → células dendríticas, ILC2, Linfocitos Th2, mastocitos, eosinófilos (diana de anti-TSLP).
- Sensibilización: dendrítica → MHC II → Th2 → IL-4/IL-13 + CD40/CD40L → B → IgE → FcεRI de mastocito/basófilo. Genes: 5q31–33 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF), 11q13 (cadena β de FcεRI).
- Preferir "tipo 2" a "Th2" (ILC2 también producen IL-5/IL-13).
| Citocina | Acción |
|---|---|
| IL-4 | Diferenciación Th2, IgE, moco |
| IL-5 | Diferenciación, supervivencia, quimiotaxis de eosinófilos |
| IL-13 | IgE, hiperplasia de caliciformes, hipertrofia de músculo liso, periostina |
| Quimiocinas | RANTES, MIP-1α, eotaxina |
- Eosinófilo: Proteína básica mayor y Proteína catiónica eosinofílica → daño epitelial.
- IL-9 no participa en la fase efectora epitelial (sí IL-25 e IL-31/33, según la formulación de clase).
| Fase | Momento | Células / mediadores | Resultado |
|---|---|---|---|
| Temprana | Minutos | Mastocitos: histamina, PGD2, cisteinil-leucotrienos | Broncoespasmo |
| Tardía | Horas | Eosinófilos, basófilos, mononucleares | Inflamación e hiperreactividad |
- Cromoglicato atenúa ambas; corticoide inhalado suprime la tardía.
- Vías efectoras: Acetilcolina–Receptor M3 (constricción); eNANC (Sustancia P, neurocinina A) constrictoras; iNANC (VIP, óxido nítrico) dilatadoras; PAF.
| Variable | Tipo 2 / eosinofílica | No T2 / neutrofílica |
|---|---|---|
| Células | Th2, ILC2 | Th1/Th17 |
| Señales | IL-4, IL-5, IL-13 | IL-8, IL-17 |
| Biomarcadores | Eosinófilos ≥300/µL, FeNO alto | FeNO bajo |
| Respuesta a ICS | Favorable | Menor |
| Contexto | Atopia | Tabaco, FEV1 bajo, atrapamiento |
- Hiperreactividad: pared rígida/gruesa, músculo en doble hélice; metacolina (caída FEV1 ≥20 %).
- Remodelado: pérdida epitelial, hiperplasia de caliciformes, hipertrofia de músculo liso, engrosamiento de membrana basal y colágeno, angiogénesis (en asma no disminuye la vascularización).
Cascada integrada
Alérgeno → dendrítica → Th2/ILC2 → IgE y eosinófilo → fases temprana/tardía → hiperreactividad y remodelado.
5. Clínica
- Síntomas: sibilancias espiratorias (las inspiratorias no son características), disnea, opresión torácica, tos (la más frecuente; seca, luego productiva). Peor de noche/al despertar; desencadenantes: ejercicio, risa, alérgenos, aire frío, virus. Exploración normal entre crisis; signos de atopia (pliegue nasal, ojeras, xerosis).
- Retraso del crecimiento, soplos, hipocratismo → buscar otro diagnóstico.
| Síntoma | Sens. | Espec. | VPP | VPN |
|---|---|---|---|---|
| Tos | 31 % | 68 % | 10 % | 90 % |
| Sibilancias | 56 % | 86 % | 31 % | 95 % |
Gravedad de la crisis
| Variable | Leve/moderada | Grave | Vital |
|---|---|---|---|
| Habla | Frases | Palabras | Ausente |
| FR | Aumentada | >30/min | Bradipnea |
| FC | 100–120 | >120 | Bradicardia |
| SatO₂ | 90–95 % | <90 % | <90 % |
| PEF | >50 % | ≤50 % | — |
| Otros | — | — | Somnolencia, confusión, tórax silencioso, PaCO₂ >45 (GEMA) |
Tórax silencioso = obstrucción crítica, no mejoría. No dar sedantes en crisis.
- Control (4 semanas): síntomas diurnos >2/sem, despertares nocturnos, rescate >2/sem, limitación de actividad → 0 bien controlada; 1–2 parcial; 3–4 no controlada.
- Gravedad retrospectiva: leve (ICS-formoterol a demanda o ICS bajo), moderada (ICS-LABA de mantenimiento), grave (no controlada pese a ICS-LABA a dosis altas). Incluso "leve" puede tener crisis mortales.
- Riesgo: ≥3 cartuchos SABA/año (más crisis), ≥1/mes (más muerte), intubación/UCI previa, FEV1 <60 %, eosinófilos/FeNO altos pese a ICS, sin plan de acción.
- Marcha atópica: alergia alimentaria y dermatitis → rinitis y asma. Comorbilidades: rinosinusitis con pólipos, obesidad, ERGE, apnea del sueño, ansiedad, depresión.
- Diferencial: lactantes (displasia broncopulmonar, anillo vascular, traqueomalacia); niños (cuerpo extraño, fibrosis quística, discinesia ciliar); adolescentes (disfunción de cuerdas vocales, hiperventilación); adultos (EPOC, solapamiento, insuficiencia cardiaca, ABPA).
6. Diagnóstico
- Documentar antes de iniciar ICS historia variable + limitación variable del flujo. 25–35 % de las etiquetas en atención primaria no se confirman. Si la función es normal: repetir con síntomas o tras suspender broncodilatador (SABA >4 h; ICS-LABA 2/día >24 h; 1/día >36 h).
- Espirometría con reversibilidad (la más apropiada): FVC, FEV1, FEV1/FVC; obstrucción FEV1/FVC <límite inferior (GEMA <0.7 adultos); pediatría normal FEV1/FVC >80 % y FEV1 ≥80 %. Gravedad por FEV1: >70 % leve, 35–49 % grave, <35 % muy grave (intervalo intermedio no descrito en la fuente).
| Prueba | Criterio | Significado |
|---|---|---|
| Broncodilatación adultos | FEV1 ≥12 % y ≥200 mL (una lámina usa >) | Limitación variable |
| Broncodilatación niños | ↑ FEV1 ≥12 % del predicho | Idem |
| PEF (variabilidad media) | >10 % adultos, >13 % niños | Variabilidad; sirve en monitoreo, no diagnostica por sí sola |
| Metacolina | ↓ FEV1 ≥20 % | Hiperreactividad; mejor para descartar |
| Ejercicio | ↓ FEV1 ≥13–15 % o PEF >20 % | Broncoconstricción inducida |
| FeNO | >20–30 ppb | Inflamación tipo 2 |
| Eosinófilos | Sangre ≥300/µL; esputo ≥3 % | Fenotipo T2 |
- Técnica: salbutamol 4 pulsaciones de 100 µg con cámara, cada 30 s; repetir a los 10–15 min. Resultado negativo no excluye asma. Ejercicio: 6 min o banda al 95 % de FC máxima; FEV1 a 3, 6, 10, 15 y 20 min.
- PEF: (máximo − mínimo) / media × 100, promedio 1–2 semanas, mismo medidor.
- Alérgico: prick test (rápido, seguro, barato; sensibilización desde 1–3 años; ácaros, pólenes, hongos, epitelios), IgE específica (alternativa), IgE total inespecífica. Un prick positivo no diagnostica asma.
- No rutinarios: radiografía, gasometría, antibióticos, sudor, Mantoux, inmunoglobulinas (solo con sospecha específica).
Caso
Mujer de 15 años, tos nocturna de 3 meses, sibilancias con ejercicio, dermatitis atópica previa, madre con rinitis, exploración normal; FEV1 +14 % y +230 mL tras salbutamol; prick positivo a Dermatophagoides pteronyssinus → asma alérgica.
7. Tratamiento
- Objetivo: control de síntomas y riesgo futuro; ciclo evaluar → ajustar → revisar. Nunca SABA como único tratamiento; todos reciben ICS. LABA jamás en monoterapia.
- Track 1 (preferido): rescate ICS-formoterol a dosis baja. Track 2: rescate SABA o ICS-SABA + ICS de mantenimiento.
| Paso | Adultos y adolescentes | Niños 6–11 años |
|---|---|---|
| 1–2 | ICS-formoterol baja a demanda | 1: ICS bajo cada vez que se usa SABA; 2: ICS diario bajo |
| 3 | MART dosis baja | ICS-LABA bajo, ICS medio o MART muy baja |
| 4 | MART dosis intermedia | ICS-LABA medio o MART baja |
| 5 | + LAMA, fenotipo, biológicos | Evaluación fenotípica ± anti-IgE, anti-IL-4Rα, anti-IL-5 |
- MART: budesonida-formoterol 200/6 µg o beclometasona-formoterol 100/6 µg, 1 inhalación c/12 h + a demanda; máximo 12/24 h (8 en niños) para budesonida-formoterol; no extrapolar a otros productos.
- Inicio según síntomas: <2/mes → paso 1; 2/mes a 4–5 días/sem → 2; casi diario → 3; diario con función baja → 4 ± corticoide oral.
| ICS (µg/día, adultos y adolescentes) | Baja | Intermedia | Alta |
|---|---|---|---|
| Budesonida | 200–400 | >400–800 | >800 |
| Fluticasona propionato | 100–250 | >250–500 | >500 |
| Beclometasona | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Ciclesonida | 80–160 | >160–320 | >320 |
- ICS: antiinflamatorio base; efectos locales candidiasis orofaríngea y disfonía (cámara, enjuague); dosis altas prolongadas: osteoporosis, cataratas, glaucoma.
| Grupo | Datos |
|---|---|
| ICS | Control a largo plazo (no monoterapia en crisis) |
| ICS-LABA | Mejor que duplicar ICS; taquicardia, temblor |
| SABA (salbutamol) | Minutos, 6–8 h; rescate (no uso diario) |
| LABA / ultra-LABA | Hasta 12 h / 24 h |
| LAMA (tiotropio) | Pasos 4–5; boca seca, retención urinaria |
| Antileucotrienos | Menos eficaces; advertencia FDA (montelukast) |
| Teofilina | 3.ª–4.ª línea; 5–15 µg/mL |
| Biológico | Diana | Criterio | Reducción de crisis (ensayos) |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | IgE | ≥6 años, alérgica grave, IgE 30–1500 UI/mL | 18.5 % |
| Mepolizumab, Reslizumab | IL-5 | Eosinofílico | 45 % (mepolizumab) |
| Benralizumab | Receptor IL-5 | Eosinofílico | 51 % |
| Dupilumab | IL-4Rα | Eos 150–1500/µL o FeNO >25 ppb | 59 % |
| Tezepelumab | TSLP | ≥12 años, grave | — |
No son comparaciones directas ni clasificación de superioridad. Considerar cambio si no hay control a los 4 meses.
Crisis en atención primaria
- SABA 4–10 inhalaciones (pMDI con espaciador) cada 20 min por 1 h.
- Prednisolona: adultos 40–50 mg/día 5–7 días; niños 1–2 mg/kg (máx. 40 mg) 3–5 días.
- Oxígeno controlado: meta 93–95 % adultos, 94–98 % niños.
- Grave: + bromuro de ipratropio y traslado; en UCI sulfato de magnesio IV.
- Reevaluar a la hora (síntomas, SatO₂, PEF); alta con controlador, técnica y plan; seguimiento 2–7 días (1–2 en niños).
No farmacológico
- Plan de acción escrito para todos; hasta 80 % usa mal el inhalador y ≥50 % no se adhiere; revisar técnica en cada consulta; suspender tabaco; actividad física.
- No se recomienda evitar alérgenos como estrategia general. Inmunoterapia sublingual a ácaros: rinitis con asma y FEV1 >70 %.
- Preguntas abiertas: predecir asma grave, progresión, biomarcadores de respuesta, remisión por reparación epitelial.
8. Anafilaxia: manejo inicial
Sibilancias súbitas + dificultad para hablar + dolor abdominal + disnea
Primera acción: Adrenalina intramuscular (1 mg/mL): adultos 0.3–0.5 mg cada 5–15 min según respuesta; niños 0.01 mg/kg por dosis, habitualmente máximo 0.3–0.5 mg según edad, tamaño y protocolo.