Prueba de esfuerzo (Ergometría)

1. Definición y objetivo

La Prueba de esfuerzo (ergometría) consiste en someter al paciente a ejercicio progresivo (habitualmente sobre una banda sin fin, similar a una caminadora de gimnasio), monitorizado en todo momento con electrocardiograma continuo. Durante la prueba, el médico debe vigilar tres elementos fundamentales:

1. Síntomas referidos por el paciente (dolor de pecho, sensación de desmayo, disnea).
2. Cambios electrocardiográficos, principalmente el desnivel del segmento ST.
3. Arritmias provocadas por el esfuerzo físico.

Objetivo principal: provocar isquemia miocárdica de forma controlada para poder detectarla, especialmente en pacientes con dolor precordial atípico o con electrocardiograma basal normal. El estrés metabólico (frío, comida copiosa, coraje/estrés emocional, o el propio ejercicio) puede desencadenar isquemia miocárdica en un paciente con enfermedad coronaria subyacente.

Sensibilidad y especificidad: se consideran clínicamente útiles valores por arriba del 80-90%. Por debajo de este umbral, un porcentaje importante de pacientes con enfermedad real obtendrá una prueba negativa (falso negativo), "escapándose" del diagnóstico.

Protocolos de ergometría

• Protocolo de Bruce: el más común y el más utilizado históricamente. Incrementa la intensidad (velocidad e inclinación de la banda) cada 2 minutos por etapas. Su desventaja es que los pacientes tienden a fatigarse antes de alcanzar una prueba óptima (no logran el 85% de la frecuencia cardiaca máxima), por lo que actualmente los cardiólogos ya no lo recomiendan tanto como protocolo de primera línea.
• Protocolo de Bruce modificado y otros protocolos "suaves": esfuerzos más cortos y progresivos, que permiten estresar el miocardio durante más tiempo y facilitan alcanzar la frecuencia cardiaca objetivo necesaria para que la prueba sea válida.
• Protocolo "Balke": indicado en pacientes de edad muy avanzada con poca capacidad funcional; ofrece una prueba más tranquila y progresiva para alcanzar el objetivo diagnóstico.
• Protocolo de Naugthon (Naughton): muy similar al protocolo B. Se utiliza ampliamente al iniciar la rehabilitación cardiaca, sobre todo en

pacientes post-infarto.

• Protocolo del rango ("protocolo del rango"): mencionado como un cuarto protocolo adicional en clase, sin mayor detalle técnico proporcionado.

Cicloergómetro: en pacientes con limitación de miembros inferiores (que no pueden caminar sobre la banda), se sustituye la banda por una bicicleta estática, permitiendo realizar el ejercicio sin el daño o limitación asociados a la marcha.

Frecuencia cardiaca objetivo

Fórmula de frecuencia cardiaca máxima teórica: FC máxima = 210 − edad (en años).

El paciente debe alcanzar al menos el 85% de su frecuencia cardiaca máxima teórica para que la prueba se considere técnicamente adecuada. Si el paciente se fatiga y suspende el ejercicio antes de alcanzar ese 85%, la prueba se considera inconclusa / no concluyente, y no puede interpretarse como negativa de forma confiable.

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Mediante el uso de una mascarilla que mide el consumo de oxígeno (VO2), es posible realizar una prueba de esfuerzo cardio-pulmonar, que evalúa de manera integral tanto la función cardiaca como la pulmonar. Se valoran dos vías de obtención de energía durante el ejercicio:

• Capacidad aeróbica: obtención de energía mediante metabolismo oxidativo normal.
• Capacidad anaeróbica: se activa cuando se sobrepasa la capacidad aeróbica; se caracteriza por acumulación de ácido láctico.

Idealmente, el paciente debe mantenerse en la transición entre el metabolismo aerobio y anaerobio; esto se valora mediante el consumo de oxígeno durante la prueba. Por ejemplo, si a los 5 minutos de ejercicio el paciente ya está produciendo lactato, ya se encuentra en capacidad anaeróbica.

Criterios de positividad (3 criterios principales)

1. Síntomas: aparición de dolor anginoso o su equivalente durante la prueba (este es el criterio de positividad clínica; el simple cansancio, dolor articular u otras molestias no anginosas que obligan a suspender la prueba NO constituyen, por sí mismos, una prueba positiva).

Cambios electrocardiográficos — desnivel del segmento ST:

• Desnivel positivo del ST: hallazgo de un infarto agudo en evolución, por oclusión completa de una arteria coronaria.
• Desnivel negativo del ST (hallazgo más frecuente de isquemia inducida): la línea isoeléctrica desciende tras el complejo QRS. Para ser considerado positivo verdadero, el desnivel debe ser horizontal o descendente, con al menos 1 mm (un cuadrito) de diferencia respecto a la línea basal, medido en el punto J. Un desnivel ascendente NO es positivo (hallazgo falso/engañoso).
• Las derivaciones donde se observa el desnivel orientan hacia la cara cardiaca y la arteria coronaria comprometida (por ejemplo, V5-V6 con extensión a V4 corresponden a la cara lateral, irrigada por la arteria circunfleja).

1. Arritmias provocadas por el esfuerzo.

Indicaciones de la prueba de esfuerzo

1. Evaluación de dolor torácico: determinar si el dolor es de origen cardiaco y, de serlo, si corresponde a isquemia por una arteria comprometida (si la prueba sugiere obstrucción, el siguiente paso es el cateterismo).
2. Arritmias inducidas por ejercicio: en pacientes que refieren palpitaciones "raras" o diferentes de lo habitual al iniciar actividad física (no toda palpitación relacionada con ejercicio amerita la prueba, ya que cierto grado de palpitación es fisiológico).

Evaluación de eficacia de tratamiento

antianginoso (por ejemplo, aspirina, u otro tratamiento ya instaurado) — indicación poco frecuente en la práctica.

1. Pacientes que inician actividad física/deportiva (por ejemplo, personas mayores de 20, 30, 40 o 50 años que desean iniciar ejercicio en gimnasio), para descartar patología cardiaca subclínica antes de someterse a esfuerzo intenso.
2. Valoración de capacidad física antes de iniciar rehabilitación cardiaca, posterior a un evento cardiovascular agudo.
3. Evaluación de la respuesta hipertensiva al ejercicio (más un hallazgo que una indicación primaria): normalmente la presión arterial se eleva hasta cierto punto durante el ejercicio y luego desciende; si la presión no disminuye al finalizar el esfuerzo (o se mantiene elevada incluso en reposo), se considera una respuesta hipertensiva anormal. La prueba no concluye cuando se detiene la banda: si el paciente no puede permanecer de pie o existe riesgo de síncope, se le sienta y se continúa monitorizando el electrocardiograma, la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Contraindicaciones

alejado del chasis. Solo aporta una idea general del paciente (por ejemplo, derrames pleurales), pero no permite calcular el índice cardiotorácico de manera fiable.

• Proyección oblicua anterior derecha (OAD): se identifica porque se administra al paciente un trago de bario, visualizándose el trayecto esofágico. Esta característica (trago de bario) es exclusiva de la proyección oblicua derecha.

• Proyección oblicua anterior izquierda (OAI): no utiliza trago de bario; permite visualizar la bifurcación bronquial (tráquea y bronquios principales).

Complicaciones posibles durante la prueba

• Descompensación hemodinámica súbita del paciente.
• Angina grave / infarto agudo de miocardio durante la prueba.
• Bloqueo de rama de nueva aparición.
• Síncope.

Conducta tras una prueba positiva

Ante una sospecha clínica que motivó la prueba de esfuerzo y un resultado positivo, el siguiente paso es referir al paciente a la sala de hemodinamia para realizar un cateterismo cardiaco y evaluar directamente las arterias coronarias, especialmente cuando la indicación fue la búsqueda de isquemia (la causa/indicación más frecuente de la prueba).

Notas Relacionadas

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• Anatomía coronaria y proyecciones angiográficas — anatomía, imagen y esfuerzo.
• Fisiología de la contracción — anatomía del sistema de conducción.
• Cardiología nuclear y de esfuerzo y Síndrome coronario agudo.