Ruidos cardiacos y soplos
Ruidos Cardiacos y Soplos
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Focos y zonas de exploración
| Foco | Ubicación | Irradiación / comentario |
|---|---|---|
| Aórtico | 2.º espacio intercostal paraesternal derecho | Único foco derecho; irradia a carótidas |
| Pulmonar | 2.º espacio intercostal paraesternal izquierdo | Irradia a región supraclavicular |
| Tricuspídeo | 4.º espacio intercostal paraesternal izquierdo | Fenómenos derechos |
| Mitral | 5.º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda | Ápex; se escucha mejor en Pachón |
Sitios adicionales a auscultar: carótidas (irradiación de estenosis aórtica), hueco supraesternal/supraclavicular (irradiación de lesiones del tracto de salida pulmonar), región infraclavicular izquierda (útil en niños para persistencia del conducto arterioso — PCA), espalda entre omóplatos en niños (coartación aórtica), aorta abdominal, femorales y poplíteas.
En las valvulopatías, especialmente en la insuficiencia aórtica, la exploración no debe limitarse al precordio: deben buscarse también signos periféricos en pulsos y arterias.
| S1 disminuido o ausente | Mecanismo / contexto |
|---|---|
| Intervalo PR prolongado | Las valvas se aproximan antes del inicio de la contracción ventricular y recorren menos distancia al cerrar |
| Insuficiencia mitral o tricuspídea importante | Cierre valvular incompetente |
Soplos pediátricos
Persistencia del conducto arterioso: se ausculta en la región infraclavicular izquierda; produce un soplo continuo, tipo "máquina de vapor".
Coartación aórtica: puede escucharse en la espalda, entre ambos omóplatos, relacionado con el gradiente del estrechamiento aórtico.
Primer ruido cardiaco (S1)
Se produce por el cierre de las válvulas auriculoventriculares: mitral primero, tricúspide después. Marca el inicio de la sístole. Se escucha en todo el precordio, con mayor intensidad en el ápex. Duración: 0.07–0.22 s.
Desdoblamiento y duplicación aparente
S1 desdoblado: los componentes mitral y tricuspídeo se separan lo suficiente para escucharse individualmente (habitualmente se retrasa el componente derecho, tricuspídeo).
Un sonido cercano a S1 puede representar un S4 (inmediatamente antes de S1) o un chasquido de apertura (durante la diástole, después de S2).
| S1 aumentado | Mecanismo / contexto |
|---|---|
| Intervalo PR corto | Las válvulas AV permanecen más abiertas al iniciar la sístole y recorren mayor distancia al cerrarse |
| Estenosis mitral | Valvas todavía móviles cierran con intensidad; influye el aparato subvalvular |
| Comunicación interauricular | Modifica la sincronía de los componentes |
| BRDHH | Retrasa fenómenos derechos y favorece la separación de componentes |
| Anomalía de Ebstein | Válvula tricúspide anómala y desplazada, con ventrículo funcionalmente pequeño y aurícula grande; puede asociarse a fibrilación auricular y flutter |
Segundo ruido cardiaco (S2)
Se produce por el cierre de las válvulas semilunares: aórtica (A2) primero, pulmonar (P2) después. Marca el inicio de la diástole. Se escucha en todo el precordio, con mayor intensidad en la base. Duración: 0.08–0.16 s.
Desdoblamiento fisiológico
Durante la inspiración aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas, prolongando la eyección del VD y retrasando el cierre pulmonar (P2); esto separa A2 y P2. Es el desdoblamiento fisiológico clásico de S2 — el más común, relacionado con el componente pulmonar.
| Aumenta la intensidad de S2 | Disminuye la intensidad de S2 |
|---|---|
| Hipertensión arterial sistémica (A2 intenso) | Insuficiencia aórtica grave (cierre incompetente) |
| Hipertensión arterial pulmonar (P2 intenso) | Estenosis aórtica grave (valvas rígidas) |
| Esclerosis aórtica (si aún hay movilidad conservada) | Estenosis pulmonar grave (cierre disminuido o tardío) |
| Dilatación de la arteria pulmonar | Insuficiencia pulmonar importante (cierre incompetente) |
Esclerosis aórtica y estenosis aórtica ambas pueden reducir el flujo, pero su efecto sobre S2 no es necesariamente el mismo. Un sonido próximo a S2 puede ser un S3; con taquicardia, los ruidos pueden fusionarse en una cadencia de galope.*
Tercer y cuarto ruido: cuadro comparativo
| Característica | S3 (galope ventricular) | S4 (galope auricular) |
|---|---|---|
| Momento | Después de S2, al inicio de la diástole (llenado rápido) | Antes de S1, al final de la diástole (contracción auricular) |
| Mecanismo | Desaceleración del flujo y vibración de un ventrículo dilatado o con sobrecarga de volumen | Contracción auricular contra un ventrículo rígido, hipertrófico o poco complaciente |
| Frecuencia | Baja; mejor con campana | Baja; mejor con campana |
| Posición útil | Decúbito lateral izquierdo / Pachón | Decúbito lateral izquierdo |
| Significado patológico | Insuficiencia cardíaca, dilatación o sobrecarga de volumen | Rigidez por hipertrofia, isquemia, infarto o miocardiopatía hipertrófica |
| Posible normalidad | Fisiológico en niños de 6 a 12 años | Adolescentes/deportistas con hipertrofia fisiológica (distinguir de enfermedad estructural) |
Con frecuencia cardiaca elevada (>100/min), S3 o S4 pueden producir una cadencia de galope. El galope izquierdo con S3 y taquicardia orienta a insuficiencia cardiaca izquierda (aunque puede existir sin frecuencia elevada).
Un ventrículo dilatado o cardiomegalia importante favorecen la presencia de S3. Tras un infarto, el tejido necrótico se sustituye por fibrosis rígida que puede generar hipocinesia (movimiento disminuido) o acinesia (ausencia de movimiento), asociadas a S4.
En deportistas de alto rendimiento puede existir hipertrofia fisiológica, que no debe confundirse con miocardiopatía hipertrófica (puede obstruir el tracto de salida durante el ejercicio y asociarse a muerte súbita).
Chasquidos y clics
Los ruidos agregados distintos de S3/S4 se clasifican en: sistólicos (clics) y diastólicos (chasquidos de apertura).
Un chasquido de apertura indica apertura brusca de una válvula auriculoventricular (mitral o tricúspide) engrosada, fibrótica o reumática; una válvula normal no produce este sonido al abrirse. Para fenómenos de apertura/eyección de las válvulas aórtica o pulmonar es más preciso hablar de clic de eyección aórtico o pulmonar.
Soplos cardiacos
Sonidos causados por flujo sanguíneo turbulento. Se describen mediante: fase (sistólico/diastólico), momento (proto-, meso-, tele-, holo-), epicentro, irradiación, intensidad, morfología, tonalidad, respuesta a inspiración/espiración/Valsalva/posición, y relación con S1 y S2.
| Prefijo | Ubicación en la fase |
|---|---|
| Proto- | Inicio de la sístole o diástole |
| Meso- | Mitad de la fase |
| Tele- | Final de la fase |
| Holo- | Ocupa toda la sístole o toda la diástole |
| Protomeso- / Mesotele- | Ocupa dos segmentos consecutivos de la fase |
Comparación de estenosis aórtica y pulmonar
Morfología en diamante (crescendo-decrescendo): característica de los soplos de eyección por estenosis aórtica o pulmonar; el flujo aumenta al inicio de la eyección, alcanza su máximo y luego disminuye conforme cae el volumen expulsado.
| Característica | Estenosis aórtica | Estenosis pulmonar |
|---|---|---|
| Momento | Meso- o mesotelesistólica; no protosistólica | Proto-, meso- o mesotelesistólica según gravedad |
| Morfología | Crescendo-decrescendo, en diamante | Crescendo-decrescendo, en diamante |
| Epicentro | Foco aórtico | Foco pulmonar |
| Respiración | Aumenta en espiración | Aumenta en inspiración |
| Irradiación | Carótidas; también ápex por fenómeno de Gallavardin | Hueco supraesternal/supraclavicular |
| Posición útil | Sentado inclinado hacia delante | Sentado inclinado hacia delante |
El soplo de estenosis aórtica no es holosistólico ni protosistólico inmediato, porque primero debe aumentar la presión ventricular y abrirse la válvula; por eso es típicamente meso- o mesotelesistólico.
Clasificación de Levine de la intensidad
| Grado | Descripción |
|---|---|
| I/VI | Muy débil; se identifica tras escuchar varios ciclos |
| II/VI | Débil, pero se reconoce inmediatamente |
| III/VI | Moderadamente intenso |
| IV/VI | Intenso y acompañado de frémito |
| V/VI | Se escucha con el borde del estetoscopio apenas apoyado |
| VI/VI | Puede escucharse con el estetoscopio separado de la pared torácica |
En la enseñanza de esta clase se vinculó la búsqueda de frémito desde el grado III/VI, aunque la clasificación clínica clásica sitúa la aparición del frémito desde el grado IV/VI.
Frémito: vibración palpable producida por un soplo ("el soplo no solo se escucha, también se siente"). También se usa la escala abreviada I/IV, donde el grado IV corresponde a un soplo muy intenso con frémito.
Relación entre válvula, ciclo y lesión
| Válvula | Normal en sístole | Lesión audible en sístole | Normal en diástole | Lesión audible en diástole |
|---|---|---|---|---|
| Aórtica | Abierta | Estenosis aórtica | Cerrada | Insuficiencia aórtica |
| Pulmonar | Abierta | Estenosis pulmonar | Cerrada | Insuficiencia pulmonar |
| Mitral | Cerrada | Insuficiencia mitral  | Abierta | Estenosis mitral |
| Tricúspide | Cerrada | Insuficiencia tricuspídea | Abierta | Estenosis tricuspídea |
INSUFICIENCIA MITRAL
- -valvas elongadas
- -cuerdas tendinosas o musculos papilares elongados o rotos
Fenómeno de Gallavardin: en la estenosis aórtica, un componente de tonalidad más alta puede auscultarse en el ápex y simular insuficiencia mitral; no necesariamente indica una segunda lesión valvular, sino transmisión de la propia estenosis aórtica.
Insuficiencia aórtica y pulmonar
| Característica | Insuficiencia aórtica | Insuficiencia pulmonar |
|---|---|---|
| Fase | Diastólica; si es extensa, gran parte de la diástole | Diastólica |
| Tipo | Escape diastólico | Escape diastólico |
| Epicentro | Región aórtica/borde esternal izquierdo | Foco pulmonar |
| Respiración | Aumenta en espiración | Puede aumentar en inspiración (lesión derecha) |
| Posición | Sentado inclinado hacia delante | Sentado inclinado hacia delante |
| Irradiación / fenómeno asociado | Puede generar el soplo de Austin Flint en el ápex | Baja tonalidad, sin irradiación importante |
Soplo de Austin Flint: en la insuficiencia aórtica importante, el chorro regurgitante impacta la valva anterior mitral y produce en el ápex un retumbo diastólico funcional semejante al de la estenosis mitral, sin implicar necesariamente estenosis mitral orgánica.
Dobles lesiones semilunares
| Lesión | Hallazgos |
|---|---|
| Doble lesión aórtica | Soplo sistólico expulsivo (estenosis) + escape diastólico (insuficiencia); epicentro aórtico; aumenta con espiración; mejora sentado inclinado hacia delante |
| Doble lesión pulmonar | Soplo sistólico expulsivo + escape diastólico; epicentro pulmonar; aumenta con inspiración; mejora sentado inclinado hacia delante |
Una válvula engrosada, fibrótica y deformada puede fallar tanto al abrir como al cerrar, por lo que estenosis e insuficiencia pueden coexistir.
Excepción: Tetralogía de Fallot
Cardiopatía congénita cianógena con cuatro componentes: comunicación interventricular, estenosis pulmonar (obstrucción del tracto de salida del VD), cabalgamiento de la aorta e hipertrofia ventricular derecha. La sangre desoxigenada puede pasar a la circulación sistémica y producir cianosis.
En la mayoría de las estenosis, una lesión más importante genera un soplo más intenso; sin embargo, en una tetralogía de Fallot muy grave, una mayor obstrucción pulmonar reduce el flujo por la válvula pulmonar y desvía más sangre por la comunicación interventricular. Por ello, un soplo pulmonar menos intenso puede indicar obstrucción más grave, no mejoría.
Lesiones auriculoventriculares — cuadro comparativo
| Lesión | Ritmo/soplo | Epicentro e irradiación | Aumenta con | Posición |
|---|---|---|---|---|
| Estenosis mitral | Retumbo diastólico; puede formar ritmo de Duroziez | Foco mitral; irradia a axila | Espiración | Pachón |
| Estenosis tricuspídea | Retumbo diastólico; análogo al ritmo de Duroziez | Foco tricuspídeo | Inspiración | Fowler / decúbito lateral derecho |
| Insuficiencia mitral | Soplo holosistólico | Foco mitral, irradia a axila | Espiración | Pachón |
Ritmo de Duroziez en la estenosis mitral
| Lesión | Ritmo/soplo | Epicentro e irradiación | Aumenta con | Posición |
|---|---|---|---|---|
| Insuficiencia tricuspídea | Soplo holosistólico | Foco pulmonar / paraesternal inferior | Inspiración | Semifowler |
| Doble lesión mitral | Estenosis + soplo sistólico de insuficiencia | Foco mitral, irradia a axila | Espiración | Pachón |
| Doble lesión tricuspídea | Estenosis + soplo holosistólico de insuficiencia | Región paraesternal izquierda, 4.º EI | Inspiración | Semifowler |
| Componente | Explicación |
|---|---|
| 1. S1 intenso | La válvula mitral estenótica, aún móvil, se cierra con intensidad |
| 2. Sístole limpia | La estenosis mitral pura obstruye el flujo en diástole; no genera soplo sistólico por sí misma |
| 3. S2 aparentemente duplicado por chasquido de apertura | Después de S2 aparece la apertura brusca de la válvula mitral engrosada |
| 4. Retumbo diastólico | Flujo turbulento de la AI al VI a través del orificio mitral estenótico |
| 5. Reforzamiento presistólico | La contracción auricular al final de la diástole aumenta el gradiente y la intensidad del retumbo; se pierde si no hay contracción auricular efectiva |
Se ausculta mejor en posición de Pachón, con la campana, en el foco mitral, durante la espiración. Un patrón análogo puede describirse en la estenosis tricuspídea, pero aumenta con la inspiración y se escucha en el foco tricuspídeo.
Método práctico para resolver casos de soplos
- Identificar la válvula o el foco: aórtico, pulmonar, mitral o tricuspídeo.
- Determinar la fase: sístole o diástole.
- Aplicar la fisiología valvular: semilunares abiertas en sístole y cerradas en diástole; auriculoventriculares cerradas en sístole y abiertas en diástole.
- Decidir si se trata de estenosis o insuficiencia.
- Precisar la extensión temporal: proto-, meso-, tele- u holo-.
- Valorar gravedad sin asumir una regla absoluta (recordar la excepción de la tetralogía de Fallot).
- Buscar respuesta respiratoria: inspiración para lesiones derechas, espiración para izquierdas.
- Buscar irradiación: carótidas, axila o hueco supraesternal.
- Elegir la posición y pieza del estetoscopio apropiadas.
- Integrar S1, S2, S3, S4, clics, chasquidos y frémito para no interpretar un ruido aislado fuera de contexto.
Pericarditis (hallazgos auscultatorios)
- El dolor puede empeorar al acostarse y aliviarse al sentarse e inclinarse hacia adelante.
- Se escucha mejor en la punta del corazón / foco mitral.
- Se describe como un ruido tipo "patito" o roce ("pui, pui"): corresponde al roce pericárdico.
Tips de examen y esquema de repaso
- Insuficiencia mitral → pensar en posición de Pachón.
- Insuficiencia tricuspídea → pensar en posición de Harvey.
- Lesiones aórtica/pulmonar → posición inclinado hacia adelante.
- En preguntas con números, verificar siempre la unidad (cm, mm, segundos, etc.).
Notas Relacionadas
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- Ciclo cardíaco — eventos mecánicos y eléctricos.
- Anatomía cardíaca integral — conducción, coronarias, válvulas e imagen.
- Valvulopatías y Cardiopatías congénitas.
- Ecocardiografía.