U02 Estudio del Enfermo de la Piel
Unidad II — Estudio del Enfermo de la Piel
Propedéutica Dermatológica
La evaluación de la persona con una enfermedad de la piel debe realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad, tanto para el paciente como para el médico, en un local a temperatura adecuada, explorando de ser posible toda la superficie cutánea, sobre todo en niños.
- “La piel habla, hay que entrenar los ojos para escucharla.”
- Buena iluminación (blanca), temperatura adecuada, observar toda la piel por partes, buena lupa y cuenta hilos.
Términos Histopatológicos (Condiciones patológicas básicas)
Son la base para describir las alteraciones microscópicas de la piel:
| Término | Definición |
|---|---|
| Ortoqueratosis | Cuando la queratina de la capa córnea está bien formada (disposición normal). |
| Hiperqueratosis | Incremento de la queratina en la capa córnea. En enfermedades descamativas como la psoriasis, hay hiperqueratosis. |
| Paraqueratosis | Presencia de núcleos en los corneocitos de la capa córnea (la queratopoyesis es tan rápida que la capa córnea conserva sus núcleos); ejemplo claro: psoriasis. |
| Acantosis | La capa espinosa está incrementada en ciertas regiones (engrosamiento de la capa epidérmica). También hay aumento de las papilas dérmicas. |
| Papilomatosis | Aumento de las papilas dérmicas (del tamaño de éstas). |
| Hipergranulosis | Rara de ver; incremento de las células/grosor de la capa granulosa de la epidermis. |
| Espongiosis | Edema intracelular o intercelular (dermatitis aguda / eccema); generalmente en la capa espinosa. |
| Exocitosis | Migración de células de la inflamación (neutrófilos / células inmunitarias) desde la dermis hacia la epidermis (ej. infección de la piel). |
| Acantólisis | Separación entre las células de la capa espinosa; se pierden los desmosomas y hay depósito de anticuerpos en las desmogleínas (ej. pénfigo). |
| Vacuolización de la basal | No se forma adecuadamente la capa basal y se desprenden las células basales de la epidermis. Se depositan anticuerpos y las desprenden. Ejemplo: lupus o liquen plano o cutáneo. |
| Disqueratosis | Queratinización individual: cada célula queratiniza por sí sola en lugar de ir en conjunto. Se ve en algunos cánceres epidermoides y en la enfermedad de Darier. |
| Ampolla intraepidérmica | Se forma una ampolla dentro de la epidermis (ej. herpes simple). |
| Ampolla subepidérmica | La ampolla se forma debajo de la epidermis (ej. quemaduras). |
| Atrofia y colagenosis | Atrofia de la epidermis, con colagenosis en la dermis: fibras colágenas desordenadas, aumentadas y en mayor cantidad. (Rosita: colagenosis = exceso de colágeno; atrofia = adelgazamiento de la capa epidérmica). |
| Infiltrados en parches | Infiltrados en parches de células en la dermis (áreas conjuntas/agrupadas de células que no deben estar ahí). |
| Infiltrado difuso | Infiltrado difuso de linfocitos o plasmocitos, de forma difusa (no agrupada). |
| Elastosis | Fibras elásticas rotas. |
Historia Clínica Dermatológica
Se compone de:
- Ficha de identificación: nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación (relevante para dermatosis ocupacionales), lugar de nacimiento y residencia (relevante para parasitosis), domicilio, fecha.
En la propedéutica dermatológica el médico invierte el proceso habitual: se examina antes de preguntar, es decir, primero la exploración física y después el interrogatorio (tan importante como en cualquier clínica, pero con cierta orientación posterior al examen).
La exploración física de la dermatosis (toda afección de la piel recibe este nombre) requiere los mismos procedimientos de la propedéutica general, con énfasis especial en la inspección y la palpación. Debe explorarse toda la piel, sin conformarse con lo que el paciente quiera mostrar — es decir, desnudar al paciente respetando el pudor natural, que varía según costumbres, prejuicios y características de la población de cada región.
Dicho examen incluye
- Localización o topografía.
- Morfología.
- Evolución.
- Síntomas.
- Examen del resto de la piel y los anexos.
- Otros datos.
Referencia: Esquema 'Diagnóstico dermatológico': pilares Topografía, Morfología, Experiencia, Evolución, Síntomas — apoyados en el 'Estudio médico general'.
Habiendo hecho la exploración física, se prosigue con:
- A. Interrogatorio (¿cuándo comenzó la lesión?, ¿qué se ha puesto?, etc.).
- B. Estado completo del paciente (¿qué ha padecido?, ¿cuáles son sus antecedentes?, etc.).
- C. Diagnóstico presuntivo.
- D. Exámenes complementarios.
- E. Diagnóstico definitivo.
- F. Tratamiento y manejo.
- G. Evolución posterior.
Topografía
Topografía y morfología son los primeros pilares del diagnóstico dermatológico, junto con la evolución y los síntomas (escasos en dermatología). Una quinta columna es la experiencia clínica, el “ojo dermatológico”, formada con el tiempo y la constancia de ver pacientes.
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Localizada / circunscrita | Afecta un solo segmento (cabeza, tronco, o cada extremidad individualmente). |
| Diseminada | Afecta dos o más segmentos. |
| Generalizada | No deja piel indemne o respeta solo zonas pequeñas (Rosita: afecta 85-90% de la superficie corporal; se menciona lo que respeta, p. ej. respeta palmas y plantas). |
| Universal | Afecta toda la piel. |
Esto orienta al diagnóstico: las micosis generalmente son localizadas, mientras que una eritrodermia o un pénfigo pueden ser generalizados.
También es importante señalar:
- Unilateral (afecta un solo lado, dividiendo el cuerpo por la línea media) vs bilateral (afecta ambos lados).
- Simétrica (bilateral con simetría de lesiones; sugiere factores internos/hematógenos) vs asimétrica (bilateral con asimetría, o toda dermatosis unilateral es por definición asimétrica; sugiere factores externos).
- Predominio en partes expuestas (sugiere factor ambiental, p. ej. radiaciones lumínicas) o partes cubiertas.
- Predominio en partes salientes (sugiere psoriasis o tuberculoides nodulonecróticas) o en pliegues (sugiere neurodermatitis diseminada).
Referencia: Esquemas de siluetas: Dermatosis Localizada / Diseminada / Generalizada (sitios afectados, sitios respetados, predominancia, bilateralidad, simetría).
- Ejemplo práctico: “Dermatosis localizada en abdomen, en región infracostal, cuadrante superior externo.”
- Formas de disposición: lineales, circulares, arciformes, policíclicas, iridoformes.
- Distribución: lineal, agrupada, herpetiforme, zosteriforme.
- Líneas de Blaschko: de origen genético, según cómo se fue distribuyendo el tejido embrionario.
- Dermatomas: siguen líneas neurales (ej. herpes zóster).
Morfología
La morfología señala las lesiones elementales de la piel (qué son) y las describe (cómo son). Puede ser monomorfa (un solo tipo de lesión) o polimorfa (varios tipos). Se enumeran las lesiones (ej. manchas, pápulas), anotando su número, tamaño, forma, modo de agrupación, color, límites o bordes, estado de la superficie, aspecto, consistencia y comparación.
Según su disposición pueden ser: lineales, en banda, redondas u ovales, anulares (forma de anillo), numulares (forma de moneda) y serpiginosas. Es importante observar si las lesiones siguen las líneas de Blaschko (formación genética) o los dermatomas (herpes zóster).
Las enfermedades de la piel se manifiestan más por signos que por síntomas. Algunos síntomas son prurito, dolor y trastornos de la sensibilidad (subjetivos); los signos constituyen las llamadas lesiones dermatológicas elementales.
Lesiones Elementales
Son la base de todas las manifestaciones cutáneas y la respuesta a agresiones internas o externas. Se dividen en primarias (primitivas), secundarias y otras. Las primeras aparecen de novo; las segundas son consecutivas a las primarias.
- Lesiones Primarias
Mancha
Simple cambio de coloración; puede ser vascular, pigmentaria o artificial.
| Tipo de mancha | Subtipos y descripción |
|---|---|
| Pigmentarias (síndromes de discromías — varía la melanina) | Acrómicas (leucodermias, falta el pigmento; ej. vitíligo) · Hipocrómicas (leucodermias, el pigmento disminuye; ej. lepra, pitiriasis alba) · Hipercrómicas / pigmentadas (melanodermias) (aumenta el pigmento; ej. melasma). |
| Artificiales | Pigmentos no habituales del tegumento: tatuajes, coloración ictérica de las hepatopatías, ocronosis (pigmento del metabolismo erróneo del ácido homogentísico), hemocromatosis (aumento de melanina + coloración por fierro depositado), color amarillento por carotenos, color plomizo o argentado por intoxicación con plomo y plata. |
| Vasculares | Se originan por congestión, extravasación o malformación de vasos. |
Referencia: Ilustraciones 1-3: Mancha hipercrómica / hipocrómica / acrómica.
Mancha por congestión activa → eritema: roja y caliente; el eritema activo difuso se llama exantema (puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roséola). Si la vasodilatación es pasiva → manchas azuladas, cianosis; si dibuja una red de mallas grandes → livedo. Estas manchas desaparecen con vitropresión.
Mancha por extravasación sanguínea → púrpura: color morado o amarillo verdoso si es antigua. Formas: equimosis (hematoma) si forma placas, petequia si es puntiforme, víbice si es lineal. No desaparecen con vitropresión.
Mancha por malformación vascular: se observa en algunos angiomas planos.
Referencia: Ilustraciones 4-8: Eritema, Livedo, Petequias, Equimosis, Víbice.
- Levantamiento de contenido sólido
| Lesión | Descripción clave |
|---|---|
| Roncha | Edema transitorio vasomotor de la dermis; elevación mal definida, consistencia elástica, forma ameboide, límites imprecisos, evolución fugaz (horas). Superficie convexa, aspecto de cáscara de naranja, color blanco/rosado/rojo. Sinónimo (gran tamaño): habón. Característica del síndrome de urticaria. |
| Pápula | Lesión circunscrita y sólida de mm a 1 cm; desaparece sola (días-semanas), sin dejar cicatriz (resolutiva); color rosa, rojo o negruzco. Histología: infiltrados de linfocitos y polimorfonucleares, algunos histiocitos en dermis superficial. Pápula + prurito = prurigo. |
| Nódulo o tubérculo | Lesión circunscrita y sólida de >1 cm; del mismo color de la piel o rosada, consistencia firme; a veces dolorosa; dura meses o años; no resolutiva — al desaparecer deja atrofia y, si se ulcera, cicatriz. Histología: infiltrados granulomatosos en dermis superficial a profunda → forma parte de las enfermedades granulomatosas. |
| Nudosidad | Lesión eritematosa, más o menos circunscrita — el médico más que verla debe palparla; profunda y dolorosa; evoluciona en días-semanas; desaparece sin dejar huella superficial aunque sí histológica. Caracteriza al eritema nudoso. Histología: paniculitis septal con predominio de polimorfonucleares (fases tempranas) e infiltrado de linfocitos/histiocitos (etapas tardías). |
| Verrugosidades y vegetaciones | Combinación de papilomatosis + hiperqueratosis: la papilomatosis da levantamientos anfractuosos, duros y de superficie irregular; la hiperqueratosis es semejante pero blanda, superficie lisa y húmeda. Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas (pliegues, semimucosas, cavidades oral/vaginal/rectal); las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo. |
| Goma | Lesión circunscrita, más profunda que el nódulo, de evolución crónica: endurecimiento → reblandecimiento → fluctuación → apertura → ulceración → reparación con cicatriz atrófica. Histología: ulceración epidérmica, fístulas e infiltrado granulomatoso en dermis profunda e hipodermis. Se observa en esporotricosis, sífilis tardía y tuberculosis. Algunos la consideran un nódulo que sufre licuefacción. |
Referencia: Ilustraciones 9-13: Ronchas, Pápulas, Nódulos, Nudosidad, Verrugosidad y vegetación.
- Levantamiento de contenido líquido
| Lesión | Descripción |
|---|---|
| Vesícula | Elevación circunscrita de contenido líquido seroso; mide solo unos milímetros; al romperse forma costras. <5 mm. |
| Ampolla o flictena | Elevación circunscrita de contenido líquido y gran tamaño (hasta 15-20 mm o más); transparentes, turbias o hemorrágicas; al romperse dejan erosiones. >5 mm. Ampollas y vesículas solo se diferencian por el tamaño. |
| Pústula | Elevación pequeña, superficial, circunscrita, llena de líquido purulento; puede ser primaria (intraepidérmica o folicular) o secundaria a una vesícula; su ruptura no deja cicatriz. |
| Absceso | Acumulación purulenta de mayor tamaño en dermis e hipodermis; elevación blanda, fluctuante, aspecto inflamatorio; tiende a abrirse y originar fístulas. |
| Quiste | Acumulación no inflamatoria, rodeada de una pared de epitelio pavimentoso o glandular, con contenido líquido o pastoso; se constituye a expensas de glándulas o inclusiones epiteliales. |
A las enfermedades que causan vesículas y ampollas se les llama enfermedades ampollares (o anteriormente enfermedades bulosas).
Referencia: Ilustraciones 14-16: Vesículas y ampollas, Pústulas y abscesos, Quistes.
- Lesiones Secundarias
| Lesión | Descripción |
|---|---|
| Escama | Caída en bloque de la capa córnea; separación de fragmentos secos de epidermis. Varían en tamaño y color: grandes o laminares (psoriasis) a pequeñas, furfuráceas o pitiriasiformes (semejan el salvado); color blanco nácar o negruzcas; se desprenden con facilidad o son adherentes. |
| Costras | Exudado que se seca. Melicérica: concreción de serosidad o pus + detritus epidérmicos. Sanguínea: a partir de sangre y gran tamaño. Hemática: igual origen pero puntiforme — indica prurito activo. |
| Escara | Producto de la eliminación de una zona de necrosis; negra, insensible y de temperatura local disminuida. Se observa en gangrena, úlceras de decúbito, fenómeno de Lucio en lepra, vasculitis. |
| Grietas y fisuras | Hendiduras lineales, generalmente dolorosas. Grietas: afectan la epidermis. Fisuras: profundizan hasta la dermis. |
| Excoriaciones | Solución de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar; origen traumático, por lo general lineal. |
| Erosión o exulceración | Solución de continuidad que solo afecta la epidermis; origen traumático; no deja cicatriz (ej. ruptura de ampolla sin lesión de la capa germinativa). |
| Ulceración / Úlcera | Pérdida de sustancia más profunda, puede incluir dermis, hipodermis y descubrir huesos, músculos y tendones; al repararse deja cicatriz. Aguda = ulceración; crónica = úlcera. Serpiginosa: se extiende por un borde y cicatriza por el otro. Fagedénica: destructiva, se extiende ampliamente y con rapidez. Cuando una pápula se ulcera → chancro; cuando un nódulo se ulcera → goma. |
| Placa | No corresponde a una lesión propia; conjunto de lesiones que a menudo se combinan: placas eritematoescamosas, vesiculocostrosas, ulcerovegetantes. |
| Liquenificación | Engrosamiento de las capas de la epidermis; piel gruesa con aumento y exageración de los pliegues cutáneos; color blanquecino u oscuro; primaria o secundaria; indica rascado prolongado (liquen simple crónico). |
| Atrofia | Disminución de una o varias capas de la piel y sus anexos; piel adelgazada, decolorada y finamente plegada, con telangiectasias y alopecia. |
| Esclerosis | Formación difusa de tejido conjuntivo en la dermis, con desaparición de anexos cutáneos; endurecimiento parcial o total (morfea, esclerosis sistémica); aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper/hipopigmentado. |
| Cicatriz | Reparación de una solución de continuidad por tejido conjuntivo fibroso; origen traumático o inflamatorio. Tipos: planas, hipertróficas, atróficas, queloides. Hipertrófica: volumen grande, no rebasa bordes de la herida, se atenúa progresivamente. Queloide: rebasa los bordes, crece y persiste; gran volumen, firme/dura, blanca o rosada con telangiectasias superficiales. |
| Eczema o eccema | Signo y síndrome: vesículas o ampollas, erosiones, costras melicéricas y hemáticas sobre fondo eritematoso — aspecto “lloroso”. Se observa en fases agudas de las dermatitis. |
Referencia: Ilustraciones 17-26: Escamas, Costras, Escara, Grietas y fisuras, Excoriaciones, Erosión, Úlcera/Chancro/Goma, Placas, Liquenificación, Atrofia.
Referencia: Ilustraciones 27-28: Esclerosis, Cicatriz atrófica/hipertrófica/queloide.
- Otras Lesiones
| Lesión | Descripción |
|---|---|
| Comedón | Tapón de queratina, blanco grisáceo o negro, que cierra los orificios de los folículos pilosebáceos. |
| Infiltración | Lesión eritematosa o violácea elevada, circunscrita o difusa, “suculenta” en fase activa y atrófica al resolverse; ejemplos: micosis fungoide, casos dimorfos de lepra, lepra lepromatosa difusa. |
| Surco y túnel | Lesión lineal, recta o tortuosa, ligeramente elevada, color grisáceo o eritematosa. El surco aparece en la escabiasis (casi imperceptible); el túnel se forma en la larva migrans. |
| Lesión | Descripción |
|---|---|
| Exantema | Aparición brusca de lesiones en forma extensa (macular, vesicular, papular, etc.). Se le llama “erupción” o “rash”. |
Referencia: Ilustraciones 29-33: Comedón, Infiltración, Surco, Eccema, Exantema.
Exámenes Complementarios
Deben orientarse al problema específico y estar perfectamente justificados; ayudan al diagnóstico o tratamiento, o proporcionan datos epidemiológicos o de investigación.
- Laboratorio y gabinete (Rosita: se usan pero no mucho; por ejemplo, en micetomas).
- Luz de Wood (Rosita: luz ultravioleta).
- Dermatoscopía.
- Vitropresión.
- Biopsia y citología.
- Estudios micológicos y bacteriológicos.
- Intradermorreacciones.
- Pruebas al parche (Rosita: para detectar alérgenos en la dermatitis por contacto de tipo alérgica).
Dermatoscopía y Microscopía Confocal
La dermatoscopía (microscopia epiluminiscente o de superficie) es una técnica no invasiva de gran importancia en el diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas, facilitando el cribado entre lesiones benignas y malignas. Se utiliza un dermatoscopio manual con lente de aumento similar al microscopio de 10×. Permite observar estructuras pigmentadas o vasos sanguíneos subyacentes no visibles a simple vista; existe estrecha correlación entre las estructuras dermatoscópicas y las alteraciones histopatológicas subyacentes.
La microscopía confocal utiliza un láser diodo (830 nm) como fuente de luz monocromática, permitiendo visualizar células y estructuras cutáneas de forma no invasiva y en tiempo real. Identifica de manera precoz lesiones melanocíticas malignas, incluso con escasos criterios de malignidad por dermatoscopia. Es una técnica complementaria al examen clínico, la dermatoscopia y la histopatología convencional.
Pruebas de Parche (epicutáneas)
Consisten en producir un eccema alérgico por contacto en miniatura, desencadenado por la aplicación del agente causal, aunque no siempre indica una relación causal. Una prueba positiva indica contacto previo, no necesariamente actual.
Intradermorreacciones
Tienen aplicaciones de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Requieren conocer adecuadamente el método, cuidar la técnica y correlacionar clínicamente. Entre las intradermorreacciones inmunológicas (tardías) están: derivado proteínico purificado (PPD), tricofitina, candidina, esporotricina, coccidioidina, leishmanina (reacción de Montenegro), histoplasmina y lepromina (reacción de Mitsuda).
Exámenes Micológicos
Constan de examen directo y cultivo. El examen directo es en fresco de especímenes en los que se buscan elementos micóticos: pelos, uñas, escamas, exudados o esputo. El cultivo se realiza sistemáticamente en medio glucosado de Sabouraud, con o sin antibióticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidione), que inhiben la flora bacteriana y micótica contaminante.
Biopsia
Es el estudio complementario más útil en dermatología; consiste en obtener un fragmento de tejido vivo para examinarlo al microscopio.
- Indicaciones (Rosita): cuando no hay suficientes datos, para confirmar el diagnóstico, o ante una lesión pigmentada o cambio en su morfología en las últimas semanas o meses.
- Sitio de la biopsia (Rosita): debe tomarse de la parte más activa (borde); si la lesión es pequeña se toma toda.
- Puede realizarse con bisturí, siguiendo las líneas de Langer, en forma de huso. Técnicas: incisional o excisional (se extirpa parte o toda la lesión), y translesional (abarca ambos bordes y el centro).
- Técnica de rasurado: bisturí paralelo a la superficie de la piel; molestias mínimas, sin hemorragia, sin puntos de sutura, buenos resultados estéticos.
- Biopsia de superficie: estudia la capa córnea; simple, rápida, sin dolor ni hemorragia. Puede usarse un sacabocado (punch) de números 4 a 6; con movimientos de rotación. Del número 4 en adelante puede requerir un punto de sutura con nailon de calibre apropiado.
Técnica general (Rosita)
- Técnica de asepsia o antisepsia, sin tallar de forma excesiva.
Colocación de campo quirúrgico estéril. - Infiltración con anestésico (xilocaína).
- Toma de la muestra con bisturí, sacabocados, etc.
- Sutura siguiendo líneas de tensión.
- La muestra se coloca en papel absorbente y después en un frasco con solución de formol al 10%.
Cuidados: lavar diario con agua y jabón, usar agua oxigenada y cubrir con gasa.
Notas Relacionadas
Temas sugeridos para conectar en el vault:
- Anatomía patológica general — términos histopatológicos básicos
- Semiología médica — historia clínica y exploración física
- Micología diagnóstica — exámenes micológicos y cultivos
- Dermatología oncológica — criterios para biopsia