Parte IX - Defectos Tubulares Renales
PARTE IX. DEFECTOS TUBULARES RENALES — TABLA INTEGRADORA FINAL
(Fuente base: Tao Le et al. First Aid for the USMLE Step 1. McGraw Hill, 2024 — integrado con el contenido del curso)
Cuadro Comparativo General
| Síndrome | Defecto | Efectos | Causas / Herencia |
|---|---|---|---|
| Síndrome de Fanconi | Defecto de reabsorción generalizado en el túbulo contorneado proximal → aumento de excreción de aminoácidos, glucosa, HCO₃⁻, PO₄³⁻ y demás sustancias normalmente reabsorbidas ahí | Acidosis metabólica (ATR proximal tipo 2), hipofosfatemia, hipocalemia; retraso del crecimiento y raquitismo/osteopenia; depleción de volumen | Hereditarias: Wilson, tirosinemia, glucogenosis, cistinosis. Adquiridas: isquemia, mieloma múltiple, ifosfamida, cisplatino, tenofovir, intoxicación por plomo |
| Síndrome de Bartter | Defecto de reabsorción en el asa gruesa ascendente de Henle (cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻, proteína barttina) | Alcalosis metabólica, hipocalemia, hipercalciuria (riesgo de nefrocalcinosis) | Autosómica recesiva; simula uso crónico de diurético de asa |
| Síndrome de Gitelman | Defecto de reabsorción de NaCl en el túbulo contorneado distal (NCC) | Alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalciuria | Autosómica recesiva; simula uso crónico de tiazidas; más leve que Bartter |
| Síndrome de Liddle | Mutación de ganancia de función → disminuye la degradación del canal de Na⁺ (ENaC) → ↑ reabsorción de Na⁺ en el túbulo colector | Alcalosis metabólica, hipocalemia, hipertensión, aldosterona sérica disminuida | Autosómica dominante; simula hiperaldosteronismo pero con aldosterona casi indetectable; Tratamiento: amilorida |
| Síndrome de Exceso Aparente de Mineralocorticoides (SAME) | Deficiencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11β-HSD) → el cortisol no se inactiva a cortisona → activa el receptor mineralocorticoide como si fuera aldosterona | Alcalosis metabólica, hipocalemia, hipertensión, aldosterona sérica disminuida ("SAME = the SAME") | Autosómica recesiva; adquirida por consumo de ácido glicirretínico (regaliz/licorice); Tratamiento: diuréticos ahorradores de K⁺ o corticosteroides exógenos |
Acidosis Tubulares Renales — Comparación Detallada
| Característica | ATR distal — Tipo 1 | ATR proximal — Tipo 2 | ATR hiperkalémica — Tipo 4 |
|---|---|---|---|
| Defecto | Incapacidad de las células α-intercaladas para secretar H⁺ → no se genera HCO₃⁻ nuevo → acidosis metabólica | Defecto de reabsorción de HCO₃⁻ en el túbulo proximal → aumento de excreción urinaria de HCO₃⁻ → acidosis metabólica | Hipoaldosteronismo o resistencia a la aldosterona; la hiperkalemia disminuye la síntesis de NH₃ en el proximal y reduce la excreción de NH₄⁺ |
| pH urinario | > 5.5 (inapropiadamente alcalino) | Variable; < 5.5 una vez que el bicarbonato plasmático baja lo suficiente (steady-state) | Variable |
| Potasio sérico | Disminuido — hipocalemia | Disminuido — hipocalemia | Aumentado — hiperkalemia |
| Causas típicas | Autoinmunes (lupus, Sjögren, artritis reumatoide), anfotericina B, hipercalciuria, hiperparatiroidismo, intoxicación con vitamina D | Síndrome de Fanconi, inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida) | Nefropatía diabética (hipoaldosteronismo hiporreninémico — causa más frecuente), IECA, ARA-II, diuréticos ahorradores de K⁺, trimetoprim, heparina, enfermedad de Addison |
| Complicación clásica | Litiasis por fosfato de calcio (pH alcalino + mayor recambio óseo) | Osteomalacia/raquitismo (en el contexto de Fanconi); pérdida de citrato → litiasis | Asociación estrecha con nefropatía diabética avanzada |
Mecanismos Celulares — Esquema de Referencia
ATR tipo 1 (célula α-intercalada)
CO₂ + H₂O → (anhidrasa carbónica II) → H₂CO₃ → H⁺ + HCO₃⁻. En el defecto: disminuye la secreción de H⁺ hacia la luz (bomba H⁺-ATPasa defectuosa) → disminuye el HCO₃⁻ disponible para pasar a la sangre (vía intercambiador con Cl⁻) → disminución neta del HCO₃⁻ sérico.
ATR tipo 2 (túbulo contorneado proximal)
En la luz: Na⁺ y H⁺ se intercambian; el H⁺ secretado forma H₂CO₃ (vía anhidrasa carbónica luminal), que se descompone en CO₂ + H₂O y difunde a la célula. Dentro de la célula: CO₂ + H₂O → H₂CO₃ → H⁺ + HCO₃⁻; el HCO₃⁻ sale hacia el intersticio junto con Na⁺. El defecto produce un aumento marcado de la pérdida urinaria de HCO₃⁻, con compensación distal insuficiente por la célula α-intercalada.
ATR tipo 4 (proximal y célula α-intercalada dependiente de aldosterona)
Disminuye el NH₃ producido en el proximal → disminuye el NH₄⁺ disponible para excreción → contribuye a la hiperkalemia. En la célula α-intercalada, la aldosterona regula la bomba H⁺-ATPasa y el intercambiador HCO₃⁻/Cl⁻; su disminución marcada (hipoaldosteronismo o resistencia) produce aumento marcado del K⁺ sérico.
Mnemotecnia Rápida
α = Acidifica (secreta H⁺) y Aumenta el HCO₃⁻ en sangre → función de la célula intercalada alfa del túbulo colector cortical (dieta occidental/carnívora). Las células intercaladas beta predominan en dietas vegetarianas y tienen función inversa.
Notas Relacionadas
- Parte II - Función Tubular — fisiología de cada segmento y diuréticos asociados
- Parte VI - Hipocalemia — tubulopatías con pérdida de potasio
- Parte VII - Hipercalemia — acidosis tubular tipo 4
- Equilibrio ácido-base — clasificación de las acidosis tubulares
- Genética médica — patrones de herencia autosómica dominante y recesiva
- Farmacología de los diuréticos — diuréticos que imitan cada síndrome
- Índice general de NEFRO P1