Artículo 7 — Body Composition (ESPEN LLL Programme 2023)

Módulo: ESPEN LLL Programme 2023 — Nutritional Assessment and Techniques — Topic 3

Módulo específico: 3.2

Autores: Kristina Norman, Yitshal Berner, Rémy Meier, Lubos Sobotka, Nachum Vaisman.

1. Objetivos de aprendizaje

Al terminar este módulo, se espera poder:

• Comprender por qué la composición corporal es esencial para la salud.

• Entender la importancia de los principales componentes de la composición corporal.

• Identificar qué factores influyen sobre la composición corporal.

• Conocer cómo se puede medir la composición corporal.

• Reconocer qué tan confiables son las distintas mediciones.

Contenido del módulo

1. ¿Por qué es importante la composición corporal?

2. Lípidos, proteínas, carbohidratos y sus compartimentos.

3. Cambios en composición corporal durante inanición y enfermedad/inanición.

4. Cómo medir composición corporal: métodos simples (antropometría, pruebas funcionales, excreción de creatinina, balance nitrogenado, bioimpedancia eléctrica y análisis vectorial, ultrasonido) y métodos sofisticados (DXA, MRI y CT, métodos de dilución, pesaje bajo agua y pletismografía por desplazamiento de aire, potasio corporal total, análisis por activación neutrónica in vivo).

2. Mensajes clave (resumen inicial)

• La integridad de la masa celular corporal (BCM) determina de manera crucial la salud, incluyendo: función muscular, capacidad de respuesta del huésped, respuesta ante enfermedad, trauma o estrés.

• La actividad inflamatoria y la falta de ingesta nutricional disminuyen la BCM.

• La masa grasa (FM) y la masa libre de grasa (FFM) pueden medirse con relativa facilidad.

• En estado saludable, la FFM se relaciona con la BCM.

• En inanición y estrés/inanición disminuye la relación BCM/ECM, por lo que la FFM se vuelve un indicador menos confiable del estado nutricional.

• Las mediciones in vivo de composición corporal siempre son indirectas.

• Algunos métodos son doblemente indirectos, porque se validan contra métodos que también son indirectos.

• Salvo el enfoque de BIVA, la base de todos los métodos de análisis de composición corporal es medir el peso corporal con una báscula calibrada.

3. ¿Por qué es importante la composición corporal?

La composición corporal describe el porcentaje o proporción de compartimentos corporales, según el modelo utilizado.

Compartimentos comunes: FM (fat mass/masa grasa), FFM (fat-free mass/masa libre de grasa), masa muscular, masa mineral ósea, agua corporal total, masa celular corporal, masa extracelular.

La composición corporal está estrechamente vinculada con salud, enfermedad, funcionalidad y pronóstico clínico.

Masa grasa y riesgo metabólico

El aumento de FM se asocia con consecuencias metabólicas importantes: resistencia a la insulina, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, mayor riesgo de ciertos tumores, mayor mortalidad cardiovascular (especialmente si hay grasa visceral).

Grasa visceral: la distribución de la grasa importa tanto o más que la cantidad total. La grasa visceral es uno de los factores de riesgo más importantes para mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular.

Masa muscular, función y pronóstico

La disminución de masa muscular (sarcopenia o inactividad física) se relaciona con: reducción de capacidad funcional, pérdida de autonomía, mayor riesgo de caídas, mayor riesgo de fracturas, menor sensibilidad a la insulina, peor respuesta ante enfermedad o trauma.

Incluso en personas sin diabetes ni sarcopenia, una menor masa muscular relativa al tamaño corporal se correlaciona con menor sensibilidad a la insulina.

Peso y BMI no son suficientes

Los cambios en composición corporal pueden ocurrir independientemente del peso o del índice de masa corporal.

Por esto, el análisis de composición corporal es importante en: prevención de enfermedad, promoción de salud, nutrición clínica, medicina geriátrica, oncología, evaluación de malnutrición, seguimiento de rehabilitación.

Composición corporal y tratamiento

También influye en el éxito y seguridad del tratamiento. Ejemplo — quimioterapia: una baja masa libre de grasa se ha identificado como predictor de efectos adversos relacionados con quimioterapia, porque se correlaciona con el volumen de distribución de agentes quimioterapéuticos hidrofílicos.

4. Lípidos, proteínas, carbohidratos y compartimentos

Masa grasa (FM)

La cantidad de grasa varía mucho según el grado de obesidad y puede llegar a ser el compartimento corporal más grande en una persona con obesidad.

Funciones de los lípidos: además del almacenamiento energético, son componentes esenciales de membranas celulares, hormonas, sistema nervioso central, señalización celular.

Masa libre de grasa (FFM)

Componente no graso del cuerpo. Incluye: músculo, hueso, vísceras, agua corporal, proteínas corporales, minerales óseos.

Composición aproximada de la FFM:

Proteínas corporales: forman parte de todas las células y tienen múltiples funciones: estructura celular, transporte, almacenamiento, enzimas, hormonas, inmunoglobulinas, anticuerpos, función inmune. La pérdida de proteína corporal, especialmente muscular, tiene gran impacto clínico.

Carbohidratos corporales: se almacenan principalmente como glucógeno en hígado y músculo. La cantidad almacenada depende de: tamaño corporal, cantidad previa de carbohidratos ingeridos, actividad física, masa muscular. Los atletas pueden almacenar hasta el doble de glucógeno que una persona promedio, alrededor de más de 500 g según masa y entrenamiento.

Modelos de composición corporal

Modelo de 2 compartimentos: FM + FFM.

Modelo de 3 compartimentos: divide la FFM en: BCM (body cell mass/masa celular corporal) y ECM (extracellular mass/masa extracelular).

Modelo de 4 compartimentos: masa grasa, agua corporal total, masa mineral ósea, proteína.

Cinco niveles de composición corporal según Wang et al.

Body Cell Mass (BCM)

Parte viva y metabólicamente activa del organismo. Compuesta principalmente por músculo y masa de órganos.

Importancia clínica: crucial para salud, metabolismo, respuesta ante enfermedad, respuesta ante trauma, función muscular, respuesta inmunológica.

En terapia nutricional, el objetivo debe ser siempre: mantener la BCM, y aumentar la BCM si está reducida.

Extracellular Mass (ECM)

Incluye masa extracelular: agua extracelular, tejido conectivo, componentes no celulares o menos metabólicamente activos.

En estado saludable, la relación entre ECM y BCM es relativamente fija. Por eso, si se mide FFM, puede estimarse BCM en personas sanas.

Cambios por edad

La composición corporal cambia desde el periodo neonatal hasta la vejez.

Tendencias con la edad: aumenta la masa grasa; disminuye el porcentaje de masa muscular; disminuye el agua corporal total; disminuye la masa libre de grasa; aumenta el riesgo de sarcopenia y obesidad sarcopénica.

5. Cambios en inanición y enfermedad

Inanición pura

En la inanición sin enfermedad agregada, el cuerpo limita el catabolismo proteico.

Características:

• La FFM se preserva relativamente.

• La mayor pérdida ocurre a partir de masa grasa.

• Las pérdidas de nitrógeno pueden ser tan bajas como 5–8 g de nitrógeno/24 h.

• Esto equivale aproximadamente a 120–200 g de músculo húmedo/24 h.

• Esta cantidad aporta alrededor de 130–200 kcal.

• La energía se obtiene principalmente del tejido adiposo.

Pérdida de tejido adiposo en inanición pura: aproximadamente 200 g de tejido adiposo/24 h, que aporta alrededor de 1400 kcal. Esto asume un gasto energético de aproximadamente 1600 kcal/día.

Inanición con inflamación

Cuando la inanición se acompaña de actividad inflamatoria, el catabolismo proteico aumenta mucho.

Características:

• Las pérdidas de nitrógeno pueden aumentar a 15–20 g/24 h.

• Esto equivale a 360–480 g de músculo húmedo/24 h.

• Aporta alrededor de 400–500 kcal.

• Aun así, la mayor parte del gasto energético debe cubrirse con lípidos.

• La pérdida de grasa puede ser similar: 200 g/24 h.

• El gasto energético puede aumentar a aproximadamente 1800 kcal/24 h.

Glucógeno: tanto en inanición pura como en inanición con inflamación, el glucógeno deja de contribuir significativamente después de algunos días. Se produce una pequeña cantidad de nueva glucosa; la gluconeogénesis contribuye poco a la energía y es energéticamente ineficiente.

Cambios en compartimentos durante enfermedad

En estados catabólicos, la parte sólida de la FFM disminuye, pero por retención compensatoria de líquidos, el volumen de FFM no disminuye proporcionalmente.

Cambio clave: BCM disminuye; ECM aumenta desproporcionadamente; la relación ECM/BCM aumenta; la relación BCM/ECM disminuye.

Implicación clínica: en malnutrición relacionada con enfermedad, la FFM calculada a partir de agua corporal total puede no reflejar adecuadamente la BCM. Por eso: la FFM se vuelve menos confiable como indicador de estado nutricional; el aumento de la relación ECM/BCM puede ser un marcador más sensible de malnutrición.

Comparación: inanición pura vs. enfermedad/inflamación

6. Cómo medir composición corporal

Los métodos de medición pueden ser simples o sofisticados.

Principio general: las mediciones in vivo son indirectas y dependen de supuestos sobre: hidratación, densidad, distribución del agua, relación entre compartimentos, forma corporal, población de referencia.

4.1.1 Antropometría

Forma simple, no invasiva y barata de evaluar estado nutricional.

Peso corporal: parámetro básico, pero debe medirse correctamente. Recomendaciones: usar básculas calibradas; usar la misma báscula en el seguimiento; reconocer que hay variabilidad importante entre básculas.

Índice de masa corporal (BMI/IMC): BMI = peso / talla² = kg/m²

Limitación del BMI: no indica de forma confiable la distribución entre masa magra y tejido adiposo. Puede fallar en: personas musculosas con BMI alto, personas con BMI bajo pero FFM alta, personas con BMI alto y FFM baja, obesidad sarcopénica, edema o alteraciones de fluidos.

Circunferencias y pliegues cutáneos: circunferencia media del brazo (MAC), pliegue cutáneo tricipital (TSF), otras circunferencias y pliegues.

Limitaciones: requieren habilidad técnica; tienen variabilidad intra e interobservador; predicen compartimentos con precisión limitada; no son adecuadas para monitorear cambios en periodos cortos.

4.1.2 Pruebas funcionales

La composición corporal se mide para estimar la capacidad del organismo de responder ante enfermedad o trauma, pero la función también debe considerarse parte de la evaluación nutricional.

Tres funciones relevantes: 1) fuerza muscular; 2) función inmune; 3) función cognitiva.

Fuerza muscular: puede medirse mediante estimulación eléctrica directa del músculo, fuerza de prensión manual, extensión de rodilla, flexión de cadera, flujo espiratorio máximo.

Hand grip strength: la fuerza de prensión manual por dinamometría es el método bedside más usado para evaluación clínica.

Importancia pronóstica: la baja fuerza de prensión se asocia con: más complicaciones postoperatorias, mayor estancia hospitalaria, mayor tasa de rehospitalización, menor estado físico, mayor mortalidad a corto y largo plazo. Para interpretar valores individuales se requieren referencias por edad, sexo y población.

Función inmune: históricamente se evaluó mediante reactividad cutánea a antígenos, con limitaciones (refleja en gran parte gravedad de enfermedad; respuesta cualitativa, no cuantitativa; no mide con precisión la función inmune).

Linfocitos: los conteos linfocitarios indican en general grado de enfermedad, pero también se han propuesto como marcadores de malnutrición:

Función cognitiva: existen pruebas cognitivas para distintas poblaciones (adultos mayores, pacientes con enfermedad hepática), pero no se usan rutinariamente en práctica clínica nutricional.

4.1.3 Excreción de creatinina

La excreción urinaria de creatinina refleja en cierta medida la masa muscular.

Características: alta en personas con mucha masa muscular; baja en pacientes depletados. Puede usarse para calcular el Creatinine Height Index (CHI).

Fórmula: CHI (%) = (creatinina urinaria medida en 24 h × 100) / creatinina urinaria ideal de 24 h para talla

(la creatinina ideal se obtiene de tablas estándar)

Limitaciones: variabilidad intraindividual alta (11–30%); la ingesta de carne altera la medición; para mayor exactitud se requiere evitar carne (poco práctico en clínica); la recolección de orina de 24 h debe ser completa.

4.1.4 Balance nitrogenado

Se usa principalmente como herramienta de investigación.

Limitaciones clínicas: la ingesta de nitrógeno suele sobreestimarse; las pérdidas por orina, heces, piel y heridas se subestiman; es difícil estimar aporte de nitrógeno por transfusiones o infusiones de plasma/albúmina; la excreción de urea de 24 h puede no representar bien el nitrógeno total en enfermedad severa.

Técnicas recomendadas para medir nitrógeno total: técnica de Kjeldahl, técnica de combustión.

Urea urinaria: en condiciones normales, contiene aproximadamente 4/5 del nitrógeno urinario, pero esta fracción varía en malnutrición y enfermedad. Aun así, cambios grandes en urea urinaria pueden indicar cambios en catabolismo proteico neto, especialmente en UCI si la recolección urinaria es completa.

Urea sérica muy baja: puede observarse en: inanición con bajo recambio proteico, pacientes que reciben grandes cantidades de líquidos, alta producción de orina, enfermedad hepática severa con incapacidad para sintetizar urea.

4.1.5 Bioimpedancia eléctrica: BIA y BIVA

BIA es un método: simple, barato, no invasivo, útil para mediciones bedside, reproducible para seguimiento.

Principio: mide la oposición de los tejidos corporales al paso de una corriente alterna pequeña, alrededor de 800 μA.

Conductividad de tejidos:

Frecuencias:

Limitaciones de BIA: es un método indirecto y necesita ecuaciones validadas contra métodos de referencia.

Supuestos de BIA: composición corporal homogénea; área transversal corporal fija; distribución constante de densidad de corriente; hidratación constante; población similar a la usada para derivar la ecuación.

Cuándo es más confiable: en sujetos sanos, sin desequilibrio de fluidos, sin alteraciones importantes de forma corporal, con BMI entre 16–34 kg/m², y ecuaciones apropiadas por edad, sexo y población.

Cuándo falla más: en pacientes enfermos u hospitalizados con: hidratación alterada, distribución anormal de agua intra/extracelular, cirrosis, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, obesidad, edema, alteraciones importantes de composición corporal.

Compartimentos derivados por BIA:

(H: talla del conductor; R: resistencia; Xc: reactancia; 0.73: hidratación asumida de FFM)

Parámetros crudos de impedancia: en las últimas décadas ha aumentado el uso de parámetros crudos en lugar de depender solo de ecuaciones. Ventajas: aportan información sobre estado de hidratación, masa celular corporal, integridad celular, pronóstico clínico; evitan errores de algoritmos y supuestos como hidratación constante.

Resistencia, reactancia y ángulo de fase:

• Resistencia (R): oposición pura al flujo de corriente a través de soluciones iónicas intra y extracelulares.

• Reactancia (Xc): efecto resistivo producido por interfaces tisulares, tejidos no iónicos, membranas celulares.

• Ángulo de fase: refleja la relación entre resistencia y reactancia; se calcula a partir del arco tangente de la relación entre capacitancia y resistencia, convertido a grados.

Importancia clínica: el ángulo de fase se ha mostrado como predictor superior de resultado clínico adverso, mortalidad y pronóstico en enfermedades benignas y malignas. Para interpretarlo se necesitan valores de referencia estratificados por edad, sexo y BMI.

BIVA (Bioelectrical Impedance Vector Analysis): usa el gráfico vectorial de resistencia normalizada por talla y reactancia normalizada por talla.

Ventajas de BIVA: no depende tanto de ecuaciones de composición corporal; permite evaluar hidratación; refleja BCM e integridad celular; puede identificar malnutrición; puede identificar obesidad; es atractivo como método bedside para seguimiento nutricional.

4.1.6 Ultrasonido

Usa ondas sonoras que se envían al tejido mediante un transductor. Según el tipo de tejido, las ondas se atenúan y reflejan de forma distinta.

Utilidad: permite diferenciar entre músculo, grasa y otros tejidos.

Qué evalúa en músculo: grosor muscular, área transversal, calidad muscular mediante ecointensidad.

Ventajas: barato, seguro, portátil, bedside, útil en UCI, puede detectar atrofia muscular regional; se está estudiando como herramienta para identificar sarcopenia.

Limitación principal: aún falta un protocolo estándar validado para evaluación sistemática.

7. Métodos sofisticados

4.2.1 DXA

Absorciometría de rayos X de energía dual — método sofisticado pero indirecto.

Qué mide: volumen de masa grasa, masa libre de grasa, masa mineral ósea, densidad mineral ósea.

Principio: usa dos niveles de energía de rayos X y separa componentes según su atenuación específica por tejido.

Ventajas: relativamente económica frente a otros métodos avanzados; muy usada en investigación clínica; permite evaluación de composición corporal y hueso.

Limitaciones: exposición a radiación; no ideal para mediciones rutinarias repetidas en clínica; sigue siendo método indirecto.

4.2.2 MRI y CT

MRI: no usa radiación ionizante. Utiliza campos magnéticos, gradientes, radiofrecuencia, alineación de núcleos atómicos (principalmente protones).

CT: usa rayos X y permite cuantificar tejidos con alta precisión.

Qué permiten MRI y CT: cuantificar masa grasa, cuantificar masa libre de grasa, evaluar distribución regional de grasa, estimar músculo esquelético, identificar grasa visceral, identificar infiltración grasa muscular.

Ventajas: son los métodos más precisos para evaluar composición corporal. Se consideran métodos de elección para: calibrar nuevos métodos, validar ecuaciones, investigación.

Limitaciones: alto costo, menor disponibilidad, tiempo y esfuerzo, radiación en el caso de CT. Uso principalmente en investigación o cuando ya hay imágenes clínicas disponibles.

4.2.3 Métodos de dilución

Se basan en que el volumen de un compartimento puede calcularse a partir de:

Volumen = dosis administrada del trazador / concentración en el compartimento

Procedimiento general: 1) se administra un trazador; 2) se permite distribuir en el compartimento; 3) se toma una muestra de fluido corporal; 4) se mide la dilución; 5) se calcula el tamaño del compartimento.

Agua corporal total (TBW): se administra agua marcada, usualmente deuterio, por vía oral. Se toman dos muestras: una basal antes de la dosis, otra después del equilibrio (a las 2–3 horas).

La estimación de TBW por métodos de dilución se considera el estándar de oro.

Agua extracelular (ECW): se usa bromuro, porque se distribuye principalmente extracelularmente.

Agua intracelular (ICW): se calcula como ICW = TBW − ECW.

Limitación en enfermedad: mientras más enfermo está el paciente, más bromuro puede aparecer intracelularmente, reduciendo la confiabilidad del método.

4.2.4 Pesaje bajo agua y pletismografía por desplazamiento de aire

Under Water Weighing (UWW): método de densitometría. Principio: el sujeto se sumerge completamente en agua; se mide peso y volumen de agua desplazada; se estima la densidad corporal; con densidad conocida de FM y FFM, se calculan sus volúmenes.

Limitaciones: es un modelo de dos compartimentos; la FFM es heterogénea y su densidad puede variar en enfermedad; requiere corrección por volumen pulmonar residual; si se estima con ecuaciones, puede introducir hasta 4% de error en volumen de FM; es incómodo y poco adecuado para pacientes.

Air Displacement Plethysmography (ADP): usa una cámara cerrada llena de aire. Principio: el sujeto entra a una cámara; se mide el cambio de volumen en una cámara de referencia; usa la relación inversa entre presión y volumen para derivar volumen corporal.

Ventaja: más adecuada para pacientes que el pesaje bajo agua.

Limitación: comparte limitaciones del modelo de densitometría y del modelo de dos compartimentos.

4.2.5 Potasio corporal total

Mide rayos gamma provenientes del isótopo natural ⁴⁰K.

Qué refleja: puede reflejar masa celular metabólicamente activa si la concentración intracelular de potasio es constante.

Limitación: en enfermedad, esta condición puede fallar; mientras más enfermo esté el paciente, menor puede ser el potasio intracelular.

4.2.6 Análisis por activación neutrónica in vivo

El IVNAA (In Vivo Neutron Activation Analysis) permite estimar elementos corporales completos como: sodio, cloro, nitrógeno, calcio, fósforo.

Importancia: se considera estándar de oro para proteína corporal total mediante estimación de nitrógeno.

Limitaciones: equipo muy sofisticado, muy costoso, uso reservado para investigación.

8. Tabla comparativa integral de métodos de composición corporal

9. 💡 Conceptos clave para examen

1. Composición corporal no es igual a peso — dos personas con el mismo peso o BMI pueden tener proporciones muy distintas de grasa, músculo, agua y hueso.

2. La BCM es el compartimento clínicamente más importante — representa tejido vivo y metabólicamente activo; su integridad determina función muscular, metabolismo y respuesta al estrés.

3. La FFM no siempre refleja buen estado nutricional — en enfermedad, la retención de líquidos puede mantener o aumentar la FFM aparente mientras la BCM disminuye.

4. En enfermedad aumenta ECM/BCM — este aumento es marcador sensible de malnutrición relacionada con enfermedad.

5. La inflamación aumenta pérdida muscular — la inanición pura preserva relativamente proteína; la inanición con inflamación aumenta mucho el catabolismo muscular.

6. BMI falla en obesidad sarcopénica — un BMI alto puede coexistir con baja masa muscular y alto riesgo clínico.

7. BIA depende de hidratación y ecuaciones — útil en sujetos estables, pero puede fallar en pacientes con edema, insuficiencia renal, cirrosis o enfermedad grave.

8. BIVA usa parámetros crudos — permite interpretar hidratación e integridad celular sin depender tanto de ecuaciones de composición.

9. DXA mide grasa, masa libre de grasa y hueso — es útil, pero indirecta y con radiación.

10. MRI y CT son los más precisos — permiten evaluar distribución regional, grasa visceral y músculo, pero se usan más en investigación o cuando ya existen imágenes clínicas.

Mini mapa conceptual

Composición corporal

↓

No basta con peso o BMI

↓

Compartimentos: FM + FFM

↓

FFM incluye: agua + proteína + minerales

↓

Modelo clínico clave: BCM vs ECM

↓

BCM = tejido vivo metabólicamente activo

ECM = compartimento extracelular

↓

Salud: relación relativamente estable

Enfermedad/inflamación: BCM baja + ECM sube

↓

FFM puede engañar si hay retención hídrica

↓

Medición: antropometría, función, BIA/BIVA, US, DXA, MRI/CT, dilución

↓

Objetivo nutricional: preservar o recuperar BCM y función

10. Conclusión

La composición corporal es esencial en nutrición clínica porque permite entender qué hay detrás del peso: grasa, músculo, agua, hueso y masa celular activa. El compartimento más relevante para el pronóstico es la masa celular corporal (BCM), ya que representa tejido metabólicamente activo y funcional.

En enfermedad, especialmente con inflamación, la pérdida de músculo y BCM puede ocultarse por retención de líquidos; por eso peso, BMI e incluso FFM pueden ser insuficientes. La evaluación ideal combina mediciones de composición corporal con pruebas funcionales, especialmente fuerza muscular.

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