HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Elaboró: Luna Kamilah Garduño González
Institución: Universidad Autónoma de Aguascalientes
Lugar y fecha: Aguascalientes, Ags. — 04/08/2025
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre:
- Cama:
- Servicio:
- Edad:
- Fecha de nacimiento:
- Género:
- Lugar de origen:
- Lugar de residencia:
- Domicilio:
- Teléfono:
- Escolaridad:
- Ocupación:
- Estado civil:
- Religión:
- Nacionalidad:
| Tipo de interrogatorio | Modalidad | Confiabilidad |
| Directo | [x] | Confiable: Sí [x] / No [ ] |
| Indirecto | [ ] | — |
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
| Familiar | Antecedentes / Estado de salud |
| Madre: | |
| Padre: | |
| Abuela materna: | |
| Abuelo materno: | |
| Abuela paterna: | |
| Abuelo paterno: | |
| Hermanos / Otros: | |
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
- Tabaquismo:
- Alcoholismo:
- Toxicomanías:
- Habitación:
- Alimentación:
- Inmunizaciones:
- Grupo sanguíneo:
- Higiene:
- Pasatiempos:
- Viajes recientes:
- Tatuajes y perforaciones:
- Historia laboral:
- Relación familiar:
- Actitud ante la vida:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
- Menarca:
- Ritmo menstrual:
- Fecha de última menstruación (FUM):
- Fórmula obstétrica: G: 0 | P: 0 | C: 0 | A: 0
- Complicaciones obstétricas:
- Vida sexual activa:
- Método anticonceptivo:
- Papanicolau / Citología vaginal:
- Exploración mamaria:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- Enfermedades congénitas:
- Enfermedades propias de la niñez:
- Enfermedades crónico-degenerativas:
- Infectocontagiosas:
- Quirúrgicos:
- Fracturas / Traumatismos:
- Hospitalizaciones previas:
- Hemotransfusionales:
- Alergias:
- Medicamentos actuales:
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta y descripción cronológica de la enfermedad:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato Respiratorio
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Tos | | |
| Disfonía | | |
| Expectoración | | |
| Dolor torácico | | |
| Hemoptisis | | |
| Cianosis | | |
| Disnea | | |
| Estertores | | |
Aparato Circulatorio
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Dolor torácico | | |
| Dolor precordial | | |
| Palpitaciones | | |
| Edema | | |
| Síncope y lipotimia | | |
| Fenómeno vascular periférico | | |
| Hipertensión arterial | | |
| Cianosis | | |
Aparato Digestivo
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Dolor | | |
| Pirosis | | |
| Regurgitaciones | | |
| Eructos | | |
| Disfagia | | |
| Náuseas | | |
| Vómito | | |
| Hematemesis | | |
| Ictericia | | |
| Acolia | | |
| Coluria | | |
| Estreñimiento | | |
| Diarrea | | |
| Rectorragia | | |
| Melena | | |
| Tenesmo rectal | | |
| Flatulencia | | |
| Prurito anal | | |
| Parásitos | | |
Sistema Nervioso
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Cefalea | Sí | |
| Temblores | No | |
| Convulsiones | No | |
| Dolor | No | |
| Parestesias | No | |
| Hipoestesia - anestesia | | |
| Parálisis - paresia | No | |
| Coordinación | No | |
| Marcha | No | |
| Órganos de los sentidos | No | |
| Control de esfínteres | No | |
Funciones Mentales
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Ansiedad | No | |
| Depresión | No | |
| Orientación | No | |
| Comprensión - atención | No | |
| Alucinaciones | No | |
| Memoria | No | |
| Lenguaje | No | |
| Sueño | No | |
Sistema Endócrino
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Hipófisis | No | |
| Tiroides | No | |
| Suprarrenales | No | |
| Páncreas | Sí | |
| Gónadas | No | |
| Paratiroides | No | |
Sistema Hematopoyético y Linfático
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Anemia | No | |
| Fenómenos hemorrágicos | No | |
| Adenopatías | No | |
Aparato Urinario
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Volumen urinario aproximado | | |
| Disuria | | |
| Polaquiuria | | |
| Poliuria | | |
| Piuria | | |
| Cólico renal | | |
| Expulsión de cálculos | | |
| Dolor | | |
| Tenesmo vesical | | |
Aparato Genital Femenino
| Padecimiento / Síntoma | Presente | Especificar |
| Menarca | | |
| Gestaciones | | |
| Partos | | |
| Abortos | | |
| Cesáreas | | |
| Leucorrea | | |
| Lactancia | | |
| Hemorragia transvaginal | | |
| Alteraciones menstruales | | |
| Trastornos del climaterio | | |
| Menopausia | | |
| Alteraciones sexuales | | |
| Actividad sexual | | |
| Amenorrea | | |
| Métodos anticonceptivos | | |
| Embarazo actual | | |
| Mortinatos | | |
| Prematuros | | |
| F.U.M. | | |
| Embarazos múltiples | | |
EXPLORACIÓN FÍSICA
Somatometría y Signos Vitales
| Somatometría | Valor | Signos Vitales | Valor |
| Peso actual: | | Tensión arterial: | |
| Peso habitual: | | Frecuencia cardiaca / Pulso: | |
| Estatura: | | Frecuencia respiratoria: | |
| IMC: | | Temperatura: | |
| | Saturación de O₂: | |
Inspección General
Exploración Regional
- Cabeza:
- Cuello:
- Ojos:
- Oídos:
- Nariz y senos paranasales:
- Boca y orofaringe:
- Tórax pulmonar:
- Tórax cardiaco:
- Abdomen:
- Sistema urinario:
- Genitales externos:
- Recto y ano:
- Extremidades torácicas:
- Extremidades pélvicas:
- Columna vertebral:
- Neurológico:
- Vasos sanguíneos:
ESTUDIOS PREVIOS
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete previos, con fecha e interpretación:
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Sindromático
Diagnóstico Fisiopatológico
Diagnóstico Nosológico
Diagnóstico Diferencial
SOLICITUD DE ESTUDIOS
Estudios complementarios solicitados y justificación:
TRATAMIENTO
Plan de manejo (medidas generales, tratamiento farmacológico, seguimiento):
COMENTARIO
Resumen del caso, análisis y consideraciones clínicas:
BIBLIOGRAFÍA