ECG - Bloqueos intraventriculares
7. Bloqueos intraventriculares
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7.0 Generalidades
- Se dividen en bloqueo de rama derecha y de rama izquierda; la izquierda a su vez en bloqueo del fascículo anterosuperior y del posteroinferior.
- Esquema del sistema de conducción (Fig. 5.1): NS (nodo sinusal), NAV, HH (haz de His), RD, RI, Rs (ramos septales), FAS, FPI, Rt (ramos terminales de la rama derecha).
Mecanismo general Una rama bloqueada no estimula; esa parte del corazón se despolariza más tarde (el estímulo llega por la otra rama para "rescatarla"). No quiere decir que no se contraiga, sino que se contrae tarde → QRS ancho (> 0.10 s) y morfología con "orejas".
- Tipos por duración del QRS: completo e incompleto (misma morfología pero más angosto, < 120 ms). Algunos autores ya llaman completo > 0.12 s y otros no aceptan la clasificación.
Q patológica = necrosis Q patológica en varias derivaciones que ven la misma cara del corazón = necrosis, si no hay bloqueo.
7.1 Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) (Figs. 5.2–5.4)
| Dato | Detalle |
|---|---|
| Duración del QRS | Incompleto 0.10–0.13 s; completo ≥ 0.14 s (algunos > 0.12 s) |
| Eje | Desviado a la derecha (> +90°) |
| V1–V2 | Patrón rsR′, rSR′ o R empastada / con muesca — "orejas de conejo / de Batman" (R′ = segunda oreja). La primera oreja es más chica y la segunda más grande; si es al revés el paciente es isquémico (Fig. 5.3) |
| DI y V5–V6 | Onda S empastada (ancha) (Fig. 5.3) |
| T | Negativa y asimétrica en V1 con desnivel negativo del ST; T positiva en V6 (discordante con el QRS) |
| Ausencia de onda q en V6 | Criterio adicional ⚠️ (verificar, ver nota abajo) |
Verificar En el BRD típico la despolarización septal es normal, así que normalmente sí hay q en V5–V6. La ausencia de q en V6 es más bien criterio de BRIHH. Revisa si tu manual/apuntes realmente lo ponen en el BRD.
Nota de consistencia La diapositiva 3 escribe el eje del BRDHH como "(< +90°)"; en este apunte el eje es desviado a la derecha (> +90°), que es la lectura consistente con el resto del material.
- Ley: la T es contraria al QRS (en V1 el QRS final es positivo → T negativa); si la T es positiva en V1 → peligro.
Significado clínico La rama derecha se puede bloquear por elongación de sus fibras (crecimiento VD), destrucción (endocarditis), isquemia o necrosis (infarto), o ser transitorio (catéter Catéter de Swan-Ganz que toca la rama derecha en el VD).
Se encuentra en: personas sin patología estructural (jóvenes, ronquidos/SAOS), cardiopatía isquémica, tromboembolia pulmonar, enfermedad de Ebstein, hipertensión arterial pulmonar severa.
Crecimientos en el BRD
- qR con T negativa en V1–V2 + criterios de BRD → sugiere crecimiento de AD (sobre todo en niños).
- BRDHH + imagen qR en V1–V2 (adulto) → buscar infarto anteroseptal.
- rsR′ desde V1 hasta V4–V5 = BRD + CVD (la zona de transición se desplazó a la izquierda).
- qRS de V2 a V6 = BRD + CVI.
- Sobrecarga diastólica del VD = BRD (orejas de conejo); sistólica = R alta, ver Cap. 6.
Imágenes
ECG con bloqueo de rama derecha: rSR′ (orejas de conejo) en V1, S empastada en DI y V6 y T negativa asimétrica en V1.
7.2 Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) (Figs. 5.5–5.7)
| Dato | Detalle |
|---|---|
| Duración del QRS | Incompleto 0.10–0.13 s; completo > 0.13 s (> 0.12 s según algunos) |
| Eje | Desviado a la izquierda |
| DI, aVL, V5–V6 | R empastada, sin onda q; T negativa asimétrica con desnivel negativo del ST (en el completo) |
| aVR | Complejo QS |
| V1–V2 | Imagen rS o QS con empastamiento en la punta, elevación del ST y T positiva asimétrica ("S ancha gordita y T positiva"); ocasionalmente una r muy pequeña |
Significado clínico Casi siempre hay patología cardíaca. Se bloquea por elongación, inflamación o isquemia del tronco. Se observa en hipertensión arterial sistémica (la HVI "aprieta el cable"), estenosis aórtica, miocardiopatía dilatada, hipertrófica, isquemia.
También un marcapasos con estimulación del lado derecho produce imagen de BRIHH (y a largo plazo "síndrome de marcapasos").
- Diferencias (Fig. 5.8): V1 y V6 en ECG normal, con BRDHH y con BRIHH (BRD: orejas en V1–V2, S ancha en V6; BRI: QS/rS en V1, R empastada en V6).
Imágenes
ECG con bloqueo de rama izquierda: R empastada en DI y V6, rS/QS en V1 con elevación del ST y T positiva asimétrica.
7.3 Bloqueos fasciculares (hemibloqueos) (Figs. 5.9–5.14)
- La rama izquierda se divide casi desde su inicio en el fascículo anterosuperior (FAS) y el posteroinferior (FPI). El bloqueo de uno retrasa el estímulo y da una imagen característica; como no se bloquea el tronco, el QRS no se alarga (duración normal).
| Dato | BFA (anterior) (Figs. 5.9–5.11) | BFP (posterior) (Figs. 5.12–5.14) |
|---|---|---|
| Eje del QRS | Extrema izquierda ≥ −45° (en delgados −30°); apuntes de clase / diapositivas: "> −15°" | Derecha entre +90° y +140° (apuntes y diapositivas: > +100°) |
| Duración del QRS | Normal | Normal |
| DI y aVL | qR | rS o RS (sR en apuntes) |
| DII, DIII, aVF | rS con S profunda | qR (Qr en apuntes): pequeña Q en DII, DIII, aVF |
| Otros | r de DII > r de DIII y S de DIII > S de DII (si es al revés, dudar); TAV de aVL > TAV de V6 | Es el más raro de los hemibloqueos |
| Dx diferencial / significado | Infarto inferior (ver Q o QR en DII, DIII, aVF); aparece en personas sanas, cardiopatía isquémica, HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía dilatada | Descartar crecimiento VD, dextrocardia, etc. |
El fascículo determina el eje Cuando hay bloqueo de rama y de fascículo, el fascículo determina el eje.
Imágenes
Bloqueo del fascículo anterior
Ejemplos de bloqueo del fascículo anterior con las derivaciones DII y DIII señaladas (R II > R III y S III > S II).
Bloqueo del fascículo posterior
Ejemplos de bloqueo del fascículo posterior (qR en DII y DIII, eje a más de +100°).
7.4 Bloqueo bifascicular y trifascicular (Figs. 5.15–5.17)
- Bifascicular: BRDHH + BFA o BRDHH + BFP.
- BRDHH + BFA: eje a la izquierda (≥ −30°), criterios de BRDHH más rS en DII, DIII, aVF.
- BRDHH + BFP: eje a la derecha (≥ +90°), criterios de BRDHH más qR en DII, DIII y aVF. En la clase: eje muy desviado a la derecha, R chica y S grande en DI.
- Trifascicular verdadero: bloqueo de rama derecha que alterna con bloqueo de fascículo anterior y posterior.
- Trifascicular falso: bloqueo AV (1.er grado) + BRD + bloqueo de fascículo anterior o posterior.
7.5 Algoritmo para QRS ancho y eje
| QRS | Eje | Diagnóstico | Derivaciones guía |
|---|---|---|---|
| Ancho (> 0.10 s; > 2.5 cuadritos) | Desviado a la izquierda | BRIHH | V1 |
| Ancho (> 0.10 s; > 2.5 cuadritos) | Desviado a la derecha | BRDHH (+ orejas) | V1 |
| Estrecho / normal | Izquierda | BFA | DI y aVL / DII, III y aVF |
| Estrecho / normal | Derecha | BFP (imagen "volteada") | DI y aVL / DII, III y aVF |
Cómo leer las derivaciones guía Para el BFA: qR en DI y aVL y rS en DII, DIII y aVF. Para el BFP el patrón se invierte: rS en DI y aVL; qR en DII, III y aVF (ver 7.3).
Algoritmo de diagnóstico (diapositiva 22): duración del QRS (ancho vs. normal) × eje (izquierda vs. derecha).
7.6 Resumen de criterios de las diapositivas
Dr. Adrián Jiménez González (Bloqueos), diapositivas 2, 3, 6, 8 y 12.
| Bloqueo | Criterios |
|---|---|
| Rama derecha (BRDHH) | Eje a la derecha; QRS > 0.10 s; en V1 imagen R con muesca o rSR′ con T negativa asimétrica |
| Rama izquierda (BRIHH) | Eje a la izquierda; QRS > 0.10 s; DI y V6: R empastada con T negativa asimétrica; V1: rS o QS con elevación del ST y T positiva asimétrica |
| Fascículo anterior (BFA) | Eje > −15° (en el manual ≥ −45°; ver 7.3); QRS de duración normal; rS en DII y DIII con R de DII > R de DIII y S de DIII > S de DII |
| Fascículo posterior (BFP) | Eje a más de +100°; QRS de duración normal; qR en DII y DIII |
7.7 Ejercicios: «Su diagnóstico es…» (diapositivas 14–21)
Cómo resolverlos Las diapositivas 14, 15 y 16 plantean ECG con la pregunta "¿Su diagnóstico es?" (más ECG en las diapositivas 17–21). Usa el algoritmo de 7.5:
- ¿QRS ancho o normal?
- ¿Eje a la izquierda o a la derecha?
- Confirma con V1 (BRIHH / BRDHH) o con DI, aVL, DII, DIII y aVF (BFA / BFP).
Ejemplos resueltos en ECG - Casos y ejercicios resueltos (ECG 3, 4, 7, 8 y 9).