ECG - Crecimientos ventriculares y sobrecargas
6. Crecimientos ventriculares y sobrecargas
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Fuentes Manual + apuntes de clase + presentación Crecimiento de cavidades derechas e izquierdas del Dr. Adrián Jiménez González.
6.1 Hipertrofia del ventrículo derecho (HVD) o crecimiento ventricular derecho (CVD)
- El VD es más delgado que el VI (en promedio 4 mm, ~3 mm en otras fuentes), pero puede hipertrofiarse por sobrecarga de presión o de volumen o por miocardiopatías. Los criterios tienen especificidad ~90% y sensibilidad ~30% (ver 4.1).
- Con los vectores 1s, 2i y 3d (ver 1.5; diapositiva 8) se razona el CVD: aumenta el vector 2d y la R de V1–V2.
Criterios ECG de HVD
| Criterio ECG de HVD | Valor |
|---|---|
| Eje del QRS | > +110° (desviado a la derecha; en clase: hasta +90–110°) |
| Onda S en V5 o V6 | ≥ 7 mm (en clase: S profunda > 5 mm) |
| Cabrera 1: R en V1 + S en V5–V6 | ≥ 10.5 mm (Fig. 4.8) |
| Cabrera 2: R/(R+S) en V1 | > 0.5 — R mayor de la mitad del total del QRS |
| R en V5–V6 | < 5 mm (diapositivas: R disminuida en V5 o V6) |
| Relación R/S en V5–V6 | ≤ 1 |
| Imagen S1S2S3 | S en DI, DII y DIII con S2 > S3 |
| TAV de V1 | > 0.035 s (normal: ver 3.4) |
| R alta en V1 y V2 | Criterio clave de las diapositivas |
- Otros criterios del manual (tabla 4.9; texto parcialmente ilegible en el escaneo):
- R alta en V1; relación R:S en V1 aumentada; patrón qR en V1; tiempo de R en V1 (con QRS < 0.12 s).
- S profunda en V5; S profunda en V6 > 3 mm; R máx en V1 y S máx en V5–V6.
- R alta en aVR; relación R:S reducida en V6; R:S en V6 reducida a R:S en V1 < 0.04.
- R de V1 + S de V5–V6 ≥ 10.5 mm (= Cabrera 1).
- Índice (R DI + S DIII) − (R DIII + S DI) [tipo Lewis invertido].
Vectores 1s, 2i, 3d y ECG de 12 derivaciones con los criterios de crecimiento del ventrículo derecho (R alta V1–V2, S profunda V5–V6, eje a la derecha).
Signos indirectos y ejemplo de clase
Signos indirectos P pulmonar, eje a la derecha, transición tardía (V5–V6), R alta en V1–V2 que no disminuye (la R debería ser mayor conforme avanza V1→V6: aquí es al revés); "crecimiento vertical".
Ejemplo de clase R de V1 = 10 mm, S de V6 = 6 mm → 16 mm (> 10.5) y R/(R+S) = 10/15 ≈ 0.66 (> 0.5) (con S de V1 = 5 mm) → ambos criterios positivos; P pulmonar en cara inferior; eje +120°. Otro ejemplo: R de 10 mm y S de 5 mm en V1 ya cumple el criterio de la mitad.
- Diagnósticos del ECG de ejemplo de clase (4): eje desviado a la derecha, crecimiento auricular derecho (P pulmonar), crecimiento ventricular derecho (R > ½ del QRS en V1–V2) y sobrecarga sistólica del VD.
6.2 Sobrecargas del VD (se ven en V1–V2) (Figs. 4.9–4.13)
Tipos de sobrecarga
| Tipo | Imagen ECG | Se observa en |
|---|---|---|
| Sobrecarga diastólica (de volumen) del VD | Imagen rSR′ en V1 (orejas de conejo / "orejas de Batman"; bloqueo incompleto o completo de rama derecha) con T negativa asimétrica (Fig. 4.10). Se rompen las fibras de la rama derecha por dilatación: cavidad dilatada | Insuficiencia pulmonar, insuficiencia tricuspídea, desembocadura anómala de venas pulmonares, CIA (ver apunte de anatomía cardíaca) |
| Sobrecarga sistólica (de presión) del VD | R alta sin doble R, segmento ST ligeramente deprimido, T negativa asimétrica en V1 (Fig. 4.11); QRS no modificado | Estenosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar + cor pulmonale, tromboembolia pulmonar (Fig. 4.13), estenosis mitral con repercusión a cavidades derechas, tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger |
TEP agudo TEP agudo (Fig. 4.13): imagen S1 Q3 T3 negativa (de McGinn–White), R alta en V1–V2 y S en V6.
ECG con sobrecarga diastólica del VD (rSR′ en V1 con T negativa asimétrica) y esquema de la estructura cardíaca afectada.
ECG con sobrecarga sistólica del VD (R alta en V1, T negativa asimétrica) y radiografía de tórax con signos de hipertensión arterial pulmonar.
Diagnóstico diferencial de R alta en V1 (causas de HVD / sobrecarga)
| Entidad | Datos que la distinguen |
|---|---|
| BRDHH (bloqueo incompleto de rama derecha) | QRS > 0.12 s (ver algoritmo) |
| Infarto dorsal o inferoposterior | Pared posterior/dorsal que acompaña al infarto de cara inferior; R alta en V1–V2 pero con T positiva y simétrica |
| WPW tipo A | — |
| Variante normal | Patrón fisiológico presente ocasionalmente en personas sanas (pacientes jóvenes con imágenes sugerentes de hipertrofia sin serlo); hay un límite: < 30 mm no patológico, > 30 mm patológico |
- Cambios que sugieren HVD: diferentes grados de BRDHH; criterios de crecimiento auricular derecho.
Algoritmo del eje a la derecha
| Duración del QRS | Morfología en V1 | Diagnóstico sugerido |
|---|---|---|
| < 0.10 s (apuntes: < 0.10–0.12 s; QRS normal, < 2.5 cuadritos) | R alta | Crecimiento del ventrículo derecho |
| > 0.11 s (QRS ancho) | R alta con muesca (orejas de conejo) | Bloqueo de rama derecha; hipertensión pulmonar (también por roncar/SAOS, que lleva a hipertensión pulmonar y bloqueo de rama derecha en jóvenes obesos) |
| — | — | Tercera opción (no confundir ahora): bloqueo de fascículo posterior |
6.3 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o crecimiento ventricular izquierdo
- La HVI modifica sobre todo el voltaje del QRS, también el ST y la T; no siempre provoca cambios. Los criterios se aplican en mayores de 40 años (en jóvenes puede haber R de alto voltaje sin HVI). Se evalúa en V5–V6 (derivaciones izquierdas) y DI y aVL (laterales). Los criterios de Romhilt–Estes tienen alta especificidad (> 5 puntos: sensibilidad 35%, especificidad 95%); no hay que memorizar todos: con 1 índice positivo basta; en clase se recomienda usar 2 (uno periférico y uno precordial, o dos precordiales). Para el profesor el mejor es Peguero–Lo Presti, luego Lewis o Cornell.
- Criterios de CVI (diapositivas): Romhilt–Estes, Lewis, White Bock, Jinich y otros.
- Causas: estenosis aórtica con insuficiencia, hipertensión arterial sistémica (aumenta la poscarga del VI: "se pone mamado"), insuficiencia aórtica/mitral, PCA; en el VD: hipertensión pulmonar.
6.4 Criterios de Romhilt–Estes: ≥ 5 puntos = HVI; 4 puntos = probable
| Criterio | Puntos |
|---|---|
| Voltaje (si hay uno o más): onda R o S más alta de las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, aVF, aVR, aVL) ≥ 20 mm; S más profunda en V1–V2 ≥ 30 mm; R más alta en V5–V6 ≥ 30 mm | 3 |
| Segmento ST–T con desnivel negativo y T negativa asimétrica en precordiales izquierdas (variante del manual: rectificación del ST sin descenso, con T negativa asimétrica): sin digital | 3 |
| El mismo cambio con digital | 1 |
| Crecimiento auricular izquierdo: P ≥ 0.12 s o modo negativo de P en V1 ≥ 0.04 s | 3 |
| Eje del QRS ≥ −30° (en asténicos desde −15°) (criterio dudoso en < 18 y > 60 años) | 2 |
| Duración del QRS ≥ 0.09 s | 1 |
| TAV de V5–V6 ≥ 0.05 s | 1 |
| Fibrilación auricular o flutter (el manual la lista junto al criterio de CAI; lectura dudosa del escaneo) | (dato indirecto) |
Nota de consistencia En 6.3 la sensibilidad de 35 % y la especificidad de 95 % se citan para "> 5 puntos"; esta tabla usa ≥ 5 puntos = HVI y 4 = probable.
- Como la HVI no siempre modifica el ECG, el diagnóstico tiene poca sensibilidad pero alta especificidad; por eso se usan más criterios para aumentar la sensibilidad.
6.5 Criterios de voltaje e índices de HVI (Figs. 4.1–4.2)
| Índice | Fórmula (R y S se suman en valor absoluto, en mm) | Punto de corte HVI |
|---|---|---|
| Sokolow–Lyon (precordiales) | S de V1 (o V2) + R de V5 (o V6) | > 35 mm en > 30 años; > 40 mm en 20–30 años; > 60 mm en 16–20 años; con BRIHH ≥ 45 mm. Sensibilidad 22%, especificidad ~100% (manual). En clase se enseñó la forma ampliada: (R de V5–V6 + S de V1–V2) − (R de V1–V2 + S de V5–V6); puede tomarse V1 o V2 y V5 o V6 (derechas = V1–V2, izquierdas = V5–V6), pero sumar siempre la misma derivación de cada par |
| Cornell (periférica + precordial) | R de aVL + S de V3 | > 28 mm hombres; > 20 mm mujeres; sensibilidad 42%, especificidad 96%. Producto de Cornell = Cornell × duración del QRS (ms) > 2.44 mm·ms |
| Peguero–Lo Presti | S más profunda en cualquier derivación + S de V4 (nunca sumar la misma derivación dos veces) | > 28 mm hombres, > 23 mm mujeres — "el más sencillo y el que más suele salir positivo" |
| Lewis (periférico) | (R DI + S DIII) − (R DIII + S DI) | > 17 mm |
| Whitebock/White (periférico) | (R aVL + S aVL) × 2 (diapositivas: aVL × 2) | > 18 mm |
| Jinich (periférico) | (R aVL + S aVF) − (R aVF + S aVL) (manual; en clase: R aVL + S aVF − S aVL − R aVF) | > 10 mm |
- Criterios de voltaje simple: R de aVL ≥ 11 mm (diapositivas: > 11 mm); R de aVF ≥ 20 mm (diapositivas: > 20 mm); S en aVR ≥ 15 mm; R DI + S DIII > 25 mm; R máx + S máx (precordiales) > 45 mm (ejemplo del manual, Fig. 4.1: R máx 28 + S máx 18 = 46 mm → positivo); R de V5–V6 > 26 mm; R de V6 > R de V5; en clase: R de aVL > 10–11 cuadritos.
Ejemplos resueltos de clase Lewis: R DI = 10 + S DIII = 12 = 22; menos (S DI 5 + R DIII 4 = 9) → 13 (< 17: no cumple); con otras medidas R DI 15 + S DIII 13 = 28 − (1 + 2 = 3) = 25 (> 17: cumple). Whitebock: R aVL 7 + S aVL 5 = 12 × 2 = 24 (> 18: positivo). Jinich: 7 + 8 − (5 + 3) = 7 (< 10, negativo). Sokolow–Lyon: R V6 26 + S V1 15 = 41 − (R V1 3 + S V6 3 = 6) = 35 (≥ 35: positivo); otro: 23 + 20 − 3 = 40 (> 35, positivo). Peguero: S V4 15 + S de V1 15 = 30 (> 28 en hombre: positivo); otro: 4 + 6 → no cumple.
Nota de consistencia La tabla pone el corte de Sokolow–Lyon en > 35 mm, pero el primer ejemplo de clase da 35 mm y lo cuenta como positivo (≥ 35).
- Signos indirectos de HVI: crecimiento de AI sin estenosis mitral, fibrilación auricular en el anciano, onda U negativa en V5–V6, bloqueo de rama izquierda avanzado; también ondas T negativas en V5–V6 (descrito).
HVI asociada a bloqueo de rama HVI + bloqueo de rama (manual): con BRIHH: S de V2 + R de V5 ≥ 45 mm más criterios de BRIHH; con BRDHH: R de V5 o V6 ≥ 20 mm más criterios de BRDHH. Con bloqueo de rama izquierda el QRS es muy negativo y el punto de corte de Sokolow es 45 mm.
6.6 Sobrecargas del VI (Figs. 4.3–4.7)
- Son cambios en ST y onda T (sobre todo V5–V6) que acompañan a la HVI e indican su etiología. Dos tipos: diastólica (volumen) y sistólica (presión).
| Tipo y causas | Leve | Importante |
|---|---|---|
| Sobrecarga sistólica (SS) / de presión. Causas: estenosis aórtica, coartación de aorta, hipertensión arterial sistémica | Rectificación del ST con T positiva no muy alta (Fig. 4.3) | R alta, descenso del ST y T negativa asimétrica (Fig. 4.4); sin bloqueo de rama |
| Sobrecarga diastólica (SD) / de volumen. Causas: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, persistencia de conducto arterioso | Rectificación del ST con T positiva simétrica y alta (Fig. 4.5) | q, R alta y descenso del ST con T negativa asimétrica (Fig. 4.6) |
- Resumen en Fig. 4.7. La hipertrofia fisiológica del deportista es más generalizada; la miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica engrosa solo el septum (puede obstruir el tracto de salida y causar muerte súbita en deportistas, ver apunte general de cardiología).
Índices de crecimiento ventricular izquierdo (Lewis, White Bock, Jinich), criterios de voltaje y sobrecargas sistólica/diastólica en V5–V6.
6.7 Hipertrofia biventricular
- Combinación de hallazgos de ambos ventrículos, más evidentes los del ventrículo más hipertrófico.
6.8 Ejercicios y casos ilustrativos de las diapositivas
Ejercicios de las diapositivas 14, 16 y 17 (preguntas guía)
- Diapositiva 14: ¿hacia dónde está el eje del QRS? ¿cuánto mide el QRS? ¿hay alteraciones de la onda P? ¿qué diagnóstico sugiere?
- Diapositiva 16: 1) ¿hacia dónde está el eje? 2) ¿ya observó V1 y V2? 3) ¿cuál sería su diagnóstico electrocardiográfico?
- Diapositiva 17: "¿Su diagnóstico electrocardiográfico es…?"
Pasos para responderlas con el algoritmo de 6.2: eje a la derecha + QRS < 0.10 s + R alta en V1 + P pulmonar en cara inferior = CVD con crecimiento auricular derecho (ejemplo de clase de 6.1).
| Diapositiva | Caso |
|---|---|
| 25 | CVI con sobrecarga sistólica |
| 26 | Causas (de la sobrecarga) |
| 27–28 | Electrocardiograma normal (referencia) |
| 29 | Inversión de los grandes cables frente al registro con cables colocados correctamente |
| 30 | CVI por sobrecarga diastólica |
| 31 | CVI por sobrecarga sistólica |
| 32–33 | CVD por sobrecarga sistólica |
Inversión de cables (complemento) La diapositiva 29 contrasta un ECG con los cables de los brazos invertidos con el mismo trazo bien colocado. Al intercambiar los electrodos de ambos brazos, la onda P, el QRS y la T se vuelven negativos en DI y aVR y aVL se intercambian, mientras que V1–V6 no cambian; esto lo distingue de la dextrocardia (en la que los precordiales pierden la progresión normal de la R). Ver el apartado de eje imposible en ECG - Lectura sistemática (ritmo, frecuencia y eje).
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Casos de clase: CVI con sobrecarga sistólica y diastólica, ECG normal, inversión de cables y CVD con sobrecarga sistólica.
Notas Relacionadas
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- ECG - Ondas, segmentos e intervalos normales
- ECG - Lectura sistemática (ritmo, frecuencia y eje)
- Hipertensión arterial sistémica, Miocardiopatías, Cardiopatías congénitas y Ecocardiografía.