1. Fundamentos del electrocardiograma

1.1 Historia y nomenclatura

• Willem Einthoven es el pionero y "padre de la electrocardiografía": realizó las primeras pruebas con imanes y derivaciones periféricas y demostró que la actividad eléctrica del corazón podía trazarse en papel. No fue el primero en estudiarlo, pero sí el pionero.
• Einthoven denominó a su invento elektrokardiogram (en alemán); la profesión médica adoptó EKG.
• "ECG" o "EKG": la K viene de la palabra alemana Elektrokardiogramm. Aunque algunos consideran más correcto ECG (del inglés electrocardiogram) y en castellano lo normal es ECG, EKG se conserva por respeto a la tradición médica.

1.2 Electrofisiología básica de la célula miocárdica (Figs. 1.1–1.6)

• Célula miocárdica en reposo: polarizada: cargas positivas por fuera de la membrana y negativas por dentro (Fig. 1.1). Célula en reposo = negativa; célula "prendida" = positiva.
• El calcio es el precursor/iniciador de los estímulos eléctricos: al entrar calcio la célula se vuelve positiva por dentro (despolarización). La repolarización ocurre por intercambio de sodio, potasio y otros electrolitos y devuelve la negatividad intracelular.
• Un estímulo (eléctrico, químico, etc.) invierte las cargas en forma secuencial, iniciando en el sitio estimulado y recorriendo la membrana: despolarización (Fig. 1.2, dirección del vector de despolarización).

• En el ECG, las despolarizaciones del ventrículo se ven como "montes"/ondas picudas y las repolarizaciones como ondas más chicas y redondeadas. En la aurícula (estructura más pequeña) la despolarización se ve como una curva (la onda P no es picuda).
• Orden de despolarización: nodo sinusal → aurícula (derecha a izquierda) → nodo AV → haz de His → ramas → Purkinje.
• Lo eléctrico precede a lo mecánico (principio de latencia electropresora): el ventrículo se contrae al final del QRS.

1.3 Teoría del dipolo y vectores (Figs. 1.3–1.5)

• Una carga eléctrica tiene un extremo negativo y uno positivo y va de negativo a positivo. Toda actividad eléctrica tiene magnitud y dirección (vector). Se grafica con una flecha: la punta (cabeza) sigue a las cargas positivas y la cola a las negativas (Fig. 1.3).
• Dipolo: par de cargas eléctricas opuestas (+/− o −/+) que separan una región con cargas positivas en la superficie de la célula de otra con cargas negativas. Se forma durante la despolarización y la repolarización, pero desaparece cuando esos procesos concluyen.
• Un electrocardiograma capta las diferencias de potencial entre estas áreas positivas y negativas. La expresión de los dipolos es un vector.
• Cada electrodo ("chupón") funciona como una cámara:
  • Vector que se acerca al electrodo explorador → deflexión positiva (hacia arriba) (Fig. 1.4).
  • Vector que se aleja → deflexión negativa (hacia abajo).
  • Vector muy pequeño o perpendicular (ni se acerca ni se aleja) → línea isoeléctrica (o complejo isodifásico) (Fig. 1.5).

1.4 Sistema de formación y conducción del impulso (Figs. 1.6–1.7)

Generalidades

• El corazón tiene 4 cavidades; cámaras posteriores y superiores = aurículas; inferiores y anteriores = ventrículos. La contracción inicia en aurículas y tras un retraso se contraen los ventrículos (flujo anterógrado: VI → aorta, VD → arteria pulmonar).
• Además de las células contráctiles hay células con pocas miofibrillas, muy especializadas, que inician y conducen el impulso: sistema de generación y conducción.
• Es el único sitio por donde pasa el estímulo de aurículas a ventrículos, porque el esqueleto fibroso (anillos valvulares) impide el contacto entre músculo auricular y ventricular (Fig. 1.6). Si hicieran contacto, aurículas y ventrículos se contraerían al mismo tiempo (los miocitos conducen como sincitio).

Nodo sinusal (Keith y Flack, 1907)

• Aurícula derecha, pared posterior, cerca de la entrada de la vena cava superior (encima de su desembocadura). Mide 2 × 3 mm en sentido transversal y 15–30 mm de longitud.
• Formado por células P (redondas u ovoides), conectadas por células transicionales con el miocardio auricular contráctil.
• Tienen automaticidad (generan impulso; onda de despolarización "como una piedra aventada a un río"). Células P = miocardiocitos especializados en generar el impulso; el resto son de conducción. Se llama "nodo" porque es un nudo de células.

Haces internodales

• Haces internodales: son 4 en el manual: anterior, medio o de Wenckebach, posterior o de Thorel, e interauricular o de Bachmann.
• En clase se mencionan 3 (Wenckebach, Bachmann y Torelli/Thorel; a veces un cuarto haz variante anatómica). Bachmann conduce hacia la aurícula izquierda.

Nodo AV (Aschoff–Tawara, 1905)

• En el septum interauricular por su cara derecha, hasta la región limítrofe aurícula-ventrículo, bajo el endocardio auricular; está en el Triángulo de Koch.
• También formado por células P y transicionales; frecuencia de descarga más lenta que el sinusal.
• Funciona como una "caseta de cobro": retrasa el estímulo para que primero se contraigan las aurículas y se llenen los ventrículos (si pasara de inmediato habría contracción simultánea).

Haz de His y ramas

• Haz de His (HH): prolongación del nodo AV que perfora el esqueleto fibroso a nivel del trígono, corre por el lado derecho del septum fibroso; mide 8–10 mm (en clase: 1–2 cm). Se divide en rama izquierda y rama derecha.
• Rama derecha: corre por el lado derecho del septum interventricular, da fibras de Purkinje hasta la punta del VD; es más simple (el VD es un tercio del grosor del VI, "no necesita tanto estímulo").
• Rama izquierda: origina sus primeras ramas casi al pasar al VI (ramos septales, que despolarizan la parte alta del septum por su lado izquierdo, cerca del tercio medio) y luego 2 fascículos: anterosuperior (FAS) y posteroinferior (FPI) (el músculo es más grueso, requiere "más cables"). La literatura describe un tercer fascículo septal (mal aceptado, "artes oscuras"), relacionado con que el primer vector del QRS es septal. (Fig. 1.7)

Reglas clínicas del sistema de conducción

1.5 Vectores de la despolarización (Figs. 1.8–1.12)

Secuencia de la despolarización ventricular (nodo AV–His–Purkinje)

• Orden: inicio del estímulo → despolarización auricular → retraso AV → despolarización del septum (lado izquierdo) → despolarización del resto de los ventrículos.
• La despolarización ventricular inicia en el endocardio y corre hacia el epicardio.
• Las últimas partes en despolarizar son las bases ventriculares.

Vector auricular

• Nace en el nodo sinusal, va de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo (la primera mitad de la P = AD; la segunda = AI) (Fig. 1.8; Fig. 3.1).

Tres vectores ventriculares (QRS)

• Los 3 vectores determinan la forma del QRS en cada derivación (Fig. 1.12). Por eso el QRS puede ser negativo–positivo–negativo (q–R–S), pero no es una ley: la ausencia de q es normal en un ventrículo sano o grande.
• Resumen: la despolarización ventricular origina 3 vectores (1s, 2i, 3d).

1.6 Repolarización y onda T

• La repolarización inicia en el epicardio y corre hacia el endocardio.
• Origina un vector único que se dirige de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo; por eso la onda T suele ser concordante con el QRS.
• La repolarización tiene 2 fases: ascendente lenta y descendente rápida (de ahí la T asimétrica).
• En las diapositivas se contrastan T negativa (aVR) y T positiva (V6) como ejemplos de polaridad.

1.7 Vectores de la onda P y trazo del QRS por derivación

• Las diapositivas esquematizan el vector de la onda P en DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF señalando cuáles derivaciones registran P (+) y cuáles P (−) (reglas de polaridad en ECG - Ondas, segmentos e intervalos normales).
• Se ejemplifica además el trazo del QRS en aVR según los 3 vectores (1s, 2i, 3d), aplicando la regla de acercamiento/alejamiento a cada vector.

Notas Relacionadas

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• ECG - Ondas, segmentos e intervalos normales
• Electrofisiología cardíaca, Sistema de conducción cardíaco y Ciclo cardíaco.