ECG - Lectura sistemática (ritmo, frecuencia y eje)
4. Lectura sistemática del ECG: ritmo, frecuencia y eje
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Fuentes Manual + apuntes de clase + presentación Método para la lectura del EKG del Dr. Adrián Jiménez González.
4.1 Método sistemático (para no omitir detalles)
- Ritmo
- Frecuencia
- Eje del QRS
- Onda P
- Intervalo PR (y segmento PR)
- Morfología y medición del QRS (crecimientos, bloqueos)
- Segmento ST
- Onda T
- Onda U
- Intervalo QT
- Después de ritmo, frecuencia y eje se revisan las partes: aurículas (onda P) → conducción AV (PR) → ventrículos (QRS) → sobrecargas (ST–T). Derecha: V1–V2; izquierda: V5–V6 (derivaciones "espejo", contrarias).
Sensibilidad y especificidad del ECG El ECG tiene baja sensibilidad y alta especificidad: si hay un hallazgo en el ECG es muy probable que exista (alto valor predictivo positivo), pero un ECG normal no descarta patología (ej. hipertrofia vista en el eco con ECG normal).
Criterio de positividad de los índices El mismo concepto aplica a los índices: con uno que se cumpla se considera positivo, por eso se calculan 2 (uno de derivaciones periféricas y uno de precordiales, o dos precordiales).
4.2 Ritmo (Fig. 2.1)
Criterios del ritmo sinusal (8)
- Siempre onda P antes de cada QRS (ciclo normal: sístole auricular, diástole, luego sístole ventricular).
- PR normal: 3–5 cuadritos (0.12–0.20 s) (diapositivas: 0.12–0.21 s).
- PR constante (cada latido el mismo PR, intervalo isoeléctrico uniforme; si cambia → disociación AV).
- FC de 60–100 lpm (nodo sinusal).
- Intervalo R–R constante (ritmo regular; "nada de que baja y sube como la FA").
- P positiva en DI, DII, aVF y V6.
- P negativa en aVR.
- V1 puede ser bifásica (+/−), no hay problema.
- Reglas de polaridad de la P: ver 3.2.
Trazo de ritmo sinusal en DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1 y V6 para verificar los 8 criterios.
Otros ritmos
- El estudio de las alteraciones del ritmo se ve en arritmias.
| Ritmo | Origen / características |
|---|---|
| Sinusal | Nodo sinusal; cumple los 8 criterios |
| Auricular alto (ver) | El nodo sinusal "no está jalando", el foco está en la parte alta de las aurículas: P positiva en cara inferior (DII, DIII, aVF) (el vector va de arriba hacia abajo) y negativa en las demás (V1–V6, aVR…) |
| Auricular bajo (ver) | Foco bajo (cerca del nodo AV): la P es negativa en la cara inferior (DII, DIII, aVF) (el latido viene desde abajo y "se aleja" al subir) y positiva en las demás. PR más corto. Mnemotecnia de clase: "si está negativo, el vector viene de abajo" |
| Auricular izquierdo (manual) | Foco en la AI: P positiva en aVR y negativa en V6 |
| Nodal | El mando lo toma el nodo AV: sin onda P, QRS estrecho, FC por lo general < 60 lpm (40–60) |
| Idioventricular | Sin P, QRS ancho, amorfo, FC 30–40 lpm |
| Irregular | Ejemplo: fibrilación auricular (sin onda P, intervalos R–R todos diferentes) |
Variantes del ritmo sinusal
| Variante | Características |
|---|---|
| Arritmia sinusal (fisiológica) | Tiene onda P antes de cada QRS y PR constante, pero R–R no constante (se alarga y se acorta; relacionada con la respiración: al inspirar cambia la presión intratorácica; típica de jóvenes/atletas): ritmo sinusal con arritmia |
| Taquicardia sinusal | > 100 lpm; P antes del QRS con misma longitud y PR < 200 ms |
| Bradicardia sinusal | < 60 lpm; con P antes de cada QRS |
- No confundir con la taquicardia ventricular (sin P, sin T visible, solo muchas deflexiones arriba y abajo, anchas): es peligrosa (tratamiento: cardioversión).
Comparación de arritmia sinusal (R–R variable), taquicardia sinusal (> 100 lpm) y bradicardia sinusal (< 60 lpm), todas con P antes de cada QRS.
Extrasístoles y otros hallazgos
- Ritmo sinusal con extrasístole: latido adelantado y de morfología distinta; si es parecido al latido de base (QRS estrecho) → supraventricular (viene "de arriba", no es tan mala); si es ancho, feo, con T negativa y ancha, como un bloqueo de rama → ventricular. El resto de los latidos cumple el ritmo sinusal ("sí es y no es sinusal").
- Síndrome de taquicardia–bradicardia: ritmo sinusal que de repente hace taquicardia sinusal y luego baja a 50–60 lpm (no es FA porque se ve la P).
Tira de ritmo Tira de ritmo = "DII largo" (dedos largo): trazo largo para valorar frecuencia/ritmo en un periodo prolongado.
4.3 Frecuencia cardiaca: 4 métodos y trucos (Figs. 2.2–2.5)
Método 1: cuadros grandes (ritmo regular)
Método recomendado Método 1 (cuadros grandes, ritmo regular) — el recomendado: contar los cuadros grandes entre dos R: FC = 300 ÷ nº de cuadros grandes (Fig. 2.2). Cada cuadro grande = 20 cs (0.20 s), ver 2.6.
| Cuadros grandes entre R–R | FC (lpm) |
|---|---|
| 1 | 300 (peligro) |
| 2 | 150 |
| 3 | 100 |
| 4 | 75 |
| 5 | 60 |
| 6 | 50 |
| 7 | 40 |
| 8 | 30 |
Truco: valor de cada cuadrito Desde 5 cuadros grandes en adelante cada cuadrito chico vale 2 lpm y cada cuadro grande 10 lpm ("después de 5 cuadros ya es mayoreo: cada cuadrito vale 2").
Interpolación entre cuadros grandes
Cuando la R no cae sobre una línea gruesa Método de interpolación: ubicar el cuadro grande anterior, calcular la diferencia entre ese valor y el siguiente y dividir entre 5 para saber cuánto vale cada cuadrito chico; restar ese valor por cada cuadrito extra (o sumar si se parte del valor siguiente — se llega al mismo resultado; usar uno solo para no confundirse).
| Entre cuadros grandes | Valores | Diferencia ÷ 5 | Ejemplos de clase |
|---|---|---|---|
| 1 y 2 | 300 → 150 | 150 ÷ 5 = 30 lpm por cuadrito | 300 − 4×30 = 180 (o 150 + 30 = 180) |
| 2 y 3 | 150 → 100 | 50 ÷ 5 = 10 lpm por cuadrito | 150 − 40 (4 extras) = 110 |
| 3 y 4 | 100 → 75 | 25 ÷ 5 = 5 lpm por cuadrito | 100 − 10 (2 extras) = 90; 100 − 20 (4 extras) = 80 |
| 4 y 5 | 75 → 60 | 15 ÷ 5 = 3 lpm por cuadrito | 1 extra = 75 − 3 = 72; 2 extras = 75 − 6 = 69; 3 = 66; 4 = 63; 5 = 60 (papel rosa de clase; comprobado con el método de 1500, ver nota) |
| 5 y 6 | 60 → 50 | 10 ÷ 5 = 2 lpm por cuadrito | 5 cuadros + 3 chicos: 60 − 6 = 54; 5 cuadros + 2 chicos: 56 |
| 6 y 7 | 50 → 40 | 10 ÷ 5 = 2 lpm por cuadrito | 6 cuadros + 2 extras: 50 − 4 = 46 |
Métodos 2, 3 y 4
| Método | Fórmula | Detalles | Ejemplos de clase |
|---|---|---|---|
| 2 · Centésimas de segundo (Fig. 2.3) | FC = 6000 ÷ cs entre dos R | Cada cuadro grande = 20 cs; cada chico = 4 cs | 60 cs (3 cuadros grandes) → 6000/60 = 100 lpm; 3 cuadros + 1 chico = 64 cs → ≈ 94 lpm |
| 3 · Cuadros pequeños (Fig. 2.4) | FC = 1500 ÷ nº de cuadros pequeños entre R–R | Equivalente: tiempo en segundos del intervalo (cuadros × 0.04) → 60 ÷ s | 19 cuadros pequeños → 1500/19 = 78.9 ≈ 79 lpm; 22 cuadros → 1500/22 ≈ 68–72 lpm |
| 4 · Ritmo irregular (p. ej. FA) (Fig. 2.5) | FC = QRS en 6 s × 10 | Se usa el DII largo; 6 s = 30 cuadros grandes (ver 2.6); indicado en fibrilación auricular y taquicardia auricular caótica | 12 QRS × 10 = 120 lpm; 7 R × 10 = 70; 14 R × 10 = 140. Trazo con arritmia sinusal: 80 lpm de promedio aunque localmente tiene ~110 |
- Si hay arritmia sinusal el promedio práctico es el del método 4; si es completamente rítmico se pueden usar los otros métodos.
Nota de consistencia Con el método de 1500: 21 cuadritos (4 cuadros grandes + 1) = 71.4 ≈ 72 lpm y 22 cuadritos = 68.2 ≈ 69 lpm, igual que por interpolación. La clase dio 22 cuadritos ≈ 68–72.
4.4 Eje del QRS (Figs. 2.6–2.16)
- Se parte del Triángulo de Einthoven (ver 2.2).
Triángulo de Einthoven y los métodos para calcular el eje (isodifásica y perpendicular; derivación no totalmente isodifásica).
Valores del eje (plano frontal)
| Categoría | Manual | Clase (profesor) |
|---|---|---|
| Normal | +90° a −30° | 0° a +90° (promedio +60°) |
| Desviado a la izquierda | −30° a −90° ("extrema izquierda") | Negativo: de 0° a −90° (si D1 positivo y aVF negativo) |
| Desviado a la derecha | +90° a +180° | > +90° (D1 negativo) |
| Extrema derecha / "tierra de nadie" | −90° a −180° (cardiopatías congénitas complejas) | Hacia −90 a −180°: "casi incompatible con la vida"; corazón a la derecha o cardiopatía congénita (dextrocardia, transposición de grandes vasos…); si se ve, buscar si es colocación invertida de electrodos o patología |
Regla rápida del eje Eje normal = DI positivo y aVF positivo. Si DI negativo → desviado a la derecha; si aVF negativo → desviado a la izquierda. Eje = suma de los vectores hacia dónde se dirige el estímulo.
- Un corazón alto y delgado → eje más vertical; bajo y pícnico → más horizontal.
Método 1 (rápido): DI
- Si en DI predomina la positividad → eje a la izquierda; si predomina la negatividad → a la derecha (no dice cuántos grados). Excepción: si la S de DI es más ancha que la R, el área de la S indica eje a la derecha (Figs. 2.9–2.11).
Método 2: derivación isodifásica y su perpendicular
- Buscar la derivación más isodifásica (suma de positividades y negatividades ≈ 0) y localizar su perpendicular (ver 2.2); el eje solo puede estar en 2 direcciones:
| Isodifásica | Perpendicular | Eje |
|---|---|---|
| DI | aVF | +90° si aVF positivo; −90° si negativo |
| DII | aVL | −30° si aVL positivo; +150° si negativo (Figs. 2.12–2.14) |
| DIII | aVR | según el signo de aVR |
- Ajuste fino de ±15° (derivación no totalmente isodifásica): si la isodifásica es discretamente negativa, se agregan 15° alejándose de la derivación isodifásica; si es discretamente positiva, se agregan 15° acercándose. Ejemplo: DI isodifásica ligeramente negativa, aVF positiva → +90°, se añaden 15° → +105° (Fig. 2.15); si DI = +1 → 90 − 15 = 75°.
Método 3: DI y aVF (gráfico, «largo y aburrido») (Fig. 2.16)
- Suma de positividades y negatividades de DI y de aVF por separado (en mm).
- Se colocan en las líneas correspondientes de una cruz (DI horizontal, positivo a la izquierda; aVF vertical, positivo hacia abajo).
- Se trazan perpendiculares por esos puntos.
- Se une el centro de la cruz con el punto de cruce: es el eje.
- Con transportador se miden los grados.
Ejemplos de clase (método 3) DI +3 y aVF +2 → +30° aprox.; DI −1 (3 arriba, 4 abajo) y aVF +4 → +120°; DI +8 (11 − 3) y aVF +12 (17 − 5) → +60°; DI +4, aVF +5 (Fig. 2.16).
Método 4 (rápido de los cardiólogos): DI, DII, DIII — «base 60»
- Base = +60°. Se observan DI, DII y DIII (en ECG normal las tres son positivas: eje +60°).
| Paso | Regla |
|---|---|
| 1 | Ver si DI o DIII están negativas |
| 2 | Si DI está negativa → SUMAR; si DIII está negativa → RESTAR a los 60° |
| 3 | ¿Cuánto? Derivación completamente negativa = 60°; isodifásica con predominio negativo = 30° |
| 4 | Ver DII: si también está negativa se suma/resta otros 60° (o 30° si es isodifásica negativa); se mantiene el mismo signo (si empezaste sumando, todo suma; si empezaste restando, todo resta) |
Ejemplos (método 4) DI completamente negativa → 60 + 60 = +120° (desviado a la derecha). DI isodifásica con predominio negativo → 60 + 30 = +90°. DI y DII completamente negativas → 60 + 60 + 60 = +180° (muy desviado, cardiopatía congénita). DIII completamente negativa → 60 − 60 = 0°; DIII negativa + DII isodifásica → 60 − 30 − 30 = 0°; DIII negativa completa + DII negativa completa → 60 − 60 − 60 = −60° (izquierda). DIII isodifásica negativa (−30) y DII isodifásica (−30) → 0°. Un eje de 0° a −30° se considera desviación leve a la izquierda ("te lo valgo").
Eje imposible Si D1 y D3 negativas simultáneamente el eje sería "tierra de nadie" (imposible/electrodos invertidos, "paciente parcial").
Resumen de la desviación del eje "Desviado a la izquierda" = por debajo de 0°/−30° (aVF negativo); "a la derecha" = arriba de +90° (D1 negativo). Muchas patologías desvían el eje (ver algoritmo de eje + QRS en crecimiento ventricular derecho y bloqueos).
Eje de la onda P
- También se puede sacar el eje de la P igual que el del QRS: si todas son positivas, el eje de P es +60° (valor normal en 3.1). Poco útil, pero "existe"; con DI y aVF se ve si va a derecha o izquierda.
4.5 Medición práctica de P, PR, QRS y QT
| Medida | Cálculo (cuadritos × 0.04) | Resultado |
|---|---|---|
| PR (inicio de la P al inicio del QRS) | 4 cuadritos | 0.16 s = 160 ms (normal, ver 3.1); 5 cuadritos = 200 ms = límite |
| QRS | 2 cuadritos | 0.08 s = 80 ms (normal) |
| QT | 9 cuadritos | 0.36 s = 360 ms (normal; si hay que corregir se usa fórmula, ver 3.7) |
4.6 Ejercicios de las diapositivas
Ejercicio de la diapositiva 3 "Identifique qué ritmo es. 1.– ¿Cuántos criterios tiene?" → aplica la lista de 8 criterios de 4.2 y cuenta cuáles cumple el trazo; si falla alguno, nombra el ritmo alternativo (ver tabla de "Otros ritmos" en 4.2).
Ejercicio de la diapositiva 11 "Sacar: ritmo, eje, PR, QRS, QT" → secuencia de lectura completa; sigue el método de 4.1 (ritmo → frecuencia → eje → P → PR → QRS → ST → T → U → QT) y usa los valores de medición práctica de 4.5. Resuelve primero con los ECG del capítulo ECG - Casos y ejercicios resueltos.
Notas Relacionadas
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