ECG - Ondas, segmentos e intervalos normales
3. Ondas, segmentos e intervalos normales
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Fuentes Manual + apuntes de clase + presentación EKG Generalidades del Dr. Adrián Jiménez González.
3.1 Resumen de valores normales (Figs. 1.17–1.23, 2.17–2.25)
| Elemento | Qué representa | Valores normales y datos clave |
|---|---|---|
| Línea isoeléctrica | Donde no hay positividad ni negatividad | Referencia del trazo |
| Onda P | Despolarización auricular, originada en el nódulo SA (AD primera mitad, AI segunda); presente en todas las derivaciones | Duración máx. 0.10–0.12 s (hasta 3 cuadritos) (diapositivas: < 0.12 s; en una diapositiva se dijo ≤ 0.16 s, algunos dicen 0.12); altura < 2.5 mm (2.5 cuadritos; < 0.25 mV, en clase "hasta 0.25 mV"); eje de P entre +30 y +70. Polaridad: ver 3.2 |
| Segmento PR | Retraso en el nodo AV; no se generan vectores | Recto, a nivel de la línea isoeléctrica |
| Intervalo PR | Inicio de P → inicio del QRS (que puede ser onda Q u onda R); incluye P + segmento PR. Representa la despolarización que se origina en el nódulo SA y viaja por aurículas, nodo AV y sistema His–Purkinje | 0.12–0.20 s (3–5 cuadritos); manual: 0.12–0.21 s; 0.22 s en adultos mayores. Constante en todo el ECG. Se evalúa principalmente en DII. Alteraciones: ver 3.3 |
| Complejo QRS | Despolarización ventricular | 0.08–0.10 s (< 0.1 s; menos de 100 ms = 2.5 cuadritos). QRS ancho: ver 3.4 |
| Onda Q | 1.ª deflexión negativa del QRS (vector 1s) | < 0.04 s (1 cuadrito), amplitud < 0.2 mV. Q patológica vs. no patológica: ver 1.5 |
| Onda R | Deflexión positiva (vector 2i) | Generalmente > onda S (R > S); R aumenta de V1 a V5–V6 (diapositivas: hasta V5; suele disminuir ligeramente de V5 a V6) |
| Onda S | 2.ª deflexión negativa (vector 3d) | S disminuye de V1 a V5–V6 (diapositivas: hasta V5) |
| Punto J | Final del QRS (final de la S) / inicio del ST | Elevación fisiológica < 1 cuadrito (1 mm) |
| Segmento ST | Inicio de la repolarización ventricular (intervalo entre la despolarización y la repolarización) | Línea isoeléctrica horizontal, a nivel de la línea isoeléctrica (no se mide); puede inclinarse ligeramente hacia arriba antes de la T; se extiende del punto J al inicio de la T |
| Onda T | Repolarización ventricular (origen del vector: ver 1.6) | Asimétrica (rama ascendente lenta, descendente rápida; la descendente más pronunciada que la ascendente inicial); máx. 2/3 de la R (diapositivas: entre 1/8 y 2/3); < 5 mm en plano frontal y < 10 mm en precordiales; concordante con el QRS (positiva si el QRS es positivo y negativa si es negativo; positiva en casi todas, negativa en aVR) |
| Intervalo QT | Despolarización + repolarización ventricular (del inicio del QRS al final de la T) | Ver 3.7 (QT corregido) |
| Onda U | Pequeña deflexión posterior a la T; fenómeno inexplicado (se cree que se debe a repolarización retardada de las células M del miocardio medio y del sistema His–Purkinje) | Misma polaridad que la T; mejor en V2–V4; no siempre visible; se ve en bradicardia; hallazgo normal en deportistas/atletas con FC 50–60; origen desconocido |
ECG normal de superficie con la identificación de cada onda, segmento e intervalo.
3.2 Onda P: reglas de polaridad
| Derivación | Polaridad de la onda P | Detalle |
|---|---|---|
| DI, DII, aVF | Siempre positiva | (y V6 en el criterio de ritmo sinusal): el vector va hacia abajo/izquierda |
| aVR | Siempre negativa | — |
| DIII, aVL | Variable | Pueden ser positivas, negativas o bifásicas |
| V1 | Bifásica (+/−) | 1.ª parte positiva (AD), 2.ª negativa (AI, se aleja); deflexión negativa < 1 mm |
- La derivación donde mejor se ve la onda P es DII (si no se ve, usar el "DII largo"/tira de ritmo).
- Una P negativa donde no debería = el latido no viene del nodo sinusal (foco ectópico auricular alto/bajo, etc.).
- La onda P no es siempre visible: en taquicardia se fusiona con la T (la T es siempre mayor que la P; si parece una onda U en taquicardia, es la P). Una onda U solo se ve en bradicardias.
3.3 Intervalo PR: implicaciones
| Criterio | PR Largo (Prolongado) | PR Corto (Acortado) |
|---|---|---|
| Valor medido | > 0.20 s (> 200 ms / > 5 cuadros chicos) | < 0.12 s (< 120 ms / < 3 cuadros chicos) |
| Diagnóstico principal | Bloqueo AV de 1.er grado | SDR. de Preexcitación (ej. Wolff-Parkinson-White) |
| Mecanismo fisiopatológico | Conducción lentificada en el nodo AV. (El estímulo tarda más en cruzar la "caseta de cobro" por retraso condicional). | Conducción por vía accesoria que "brinca" el nodo AV. (El estímulo pasa directo sin la pausa fisiológica del nodo). |
| Consecuencia clínica | Tendencia a bradicardia o retraso en el llenado ventricular. | Propensión a taquicardias paroxísticas por reentrada. |
- Si el PR mide más de 200 ms no es "bradicardia sinusal", es bloqueo AV.
3.4 Complejo QRS
Nomenclatura de las ondas del QRS (Fig. 1.19)
Mayúsculas y minúsculas Letra mayúscula (Q, R, S) = onda > 5 mm (> 5 cuadritos de altura, 0.5 mV); minúscula (q, r, s) = onda < 5 mm. (Ejemplo de clase: una R que mide 2 cuadritos se escribe "r".)
Morfología por derivación (Figs. 1.20, 1.21, 2.25)
| Derivaciones | Patrón del QRS |
|---|---|
| V1–V2 | Patrón rS |
| V3–V4 | RS isodifásico = zona de transición |
| V5–V6 | Patrón R, qR o qRs |
| Extremidades | Predominan los QRS positivos en todas excepto aVR (predominan negatividades) (Fig. 1.20) |
Zona de transición
Zona de transición Punto/zona de transición: normal en V3–V4. Si es más temprana (isodifásico en V2) → crecimiento de cavidades izquierdas / hipertrofia; si es más tardía (hasta V5–V6) → cavidades derechas crecidas/hipertróficas. Se explica porque la R "crece" y la S "disminuye" progresivamente: V1 más negativo (el vector se aleja de la "cámara" derecha, ver 1.3), V3–V4 isodifásicos y V5–V6 positivos (el vector se acerca).
- Diapositivas: el punto donde el QRS se vuelve predominantemente positivo (cociente R/S > 1) suele ser V3 o V4 (en el ejemplo, V4).
Tiempo de activación ventricular
- Tiempo de activación ventricular (TAV, deflexión intrínsecoide): desde el inicio del QRS hasta el pico de la R. Normal 0.035 s en V1–V2 y 0.045 s en V5–V6.
Microcomplejos
Microcomplejos Microcomplejos: en derivaciones no precordiales, la suma de los complejos QRS (positividades + negatividades) no llega a 5 mm (la clase mencionó 5–10 mm). Causas: mayor distancia entre el electrodo y el corazón — pared torácica gruesa, obesos, enfisema pulmonar, derrame pericárdico, hemitórax con líquido.
- La presentación incluye una sección dedicada a los QRS de bajo voltaje.
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Ejemplo de microcomplejos (QRS de bajo voltaje en derivaciones no precordiales).
QRS ancho
- QRS > 100 ms (> 2.5 cuadritos) → los ventrículos no se contraen coordinadamente (un ventrículo se contrae antes y otro después): bloqueos de rama (BRD: se despolariza primero el izquierdo y la rama derecha "rescata" después; BRI: lo contrario). "Entre más ancho, peor."
3.5 Segmento ST y punto J
- El punto J es el final del QRS. Una elevación del J mayor de 1 cuadrito (3–4 cuadritos en los ejemplos de clase) no es normal → elevación del ST.
Patrón juvenil Patrón juvenil (repolarización precoz): elevación del ST (puede acompañarse de T negativa) en jóvenes y hasta 30–50 años (patrón juvenil persistente); indica corazón sano, deportista, y el punto J se normaliza con la edad.
Signo de la bandera Signo de la bandera = elevación del ST con concavidad en forma de bandera → pericarditis (no todas las elevaciones del ST son infarto; investigar inflamación del pericardio). Ver también pericarditis en el apunte de anatomía cardíaca.
Gravedad según el ST Infarto con elevación del ST = grave (arteria ya ocluida, con necrosis); descenso del ST = infarto no tan grave pero sigue siendo infarto.
3.6 Onda T
- Onda T hiperaguda: si el paciente tiene dolor torácico, indica que en ese momento se está ocluyendo la arteria (inicio del infarto; muy raro verlo; "ya cuando hay elevación del ST la arteria está tapada y hay necrosis"). También se ve en hiperkalemia (pacientes nefrópatas que retienen K).
T de isquemia vs. T de hiperkalemia Diferencia: T de isquemia = simétrica ("cerro igualito en subida y bajada"); T de hiperkalemia = de base ancha, "panzona", sube y baja como barranco, picuda/estrecha; T asimétricas = otras causas.
Ley de concordancia en bloqueos de rama Ley de bloqueos de rama (concordancia): en un bloqueo de rama, si el QRS es positivo la T debe ser negativa, y si el QRS es negativo la T debe ser positiva (discordancia normal). Si QRS y T van en el mismo sentido → peligro (isquemia/algo más que el bloqueo).
- Ondas T negativas en cara lateral baja y alta = isquemia (arterias obstruidas 80–90%; el paciente tiene dolor al comer mucho o hacer corajes). Pregunta de clase: ¿qué arteria irriga cara lateral baja y alta? → circunfleja (± diagonales de la DA para la lateral alta; ver anatomía coronaria en el apunte general de cardiología).
3.7 Intervalo QT y QT corregido
QT medido
- QT medido = inicio del QRS → final de la T (cenit de la T hasta la línea isoeléctrica, Fig. 2.23–2.24); varía con la FC y se mide en ritmos regulares (en FA se obtienen QT diferentes).
- Normal medido 0.36–0.44 s (manual). En clase: ejemplo 9 cuadritos × 0.04 = 0.36 s = 360 ms; límites normales 350–440 ms según sexo.
- Regla práctica: el QT no debe ser mayor que la mitad del intervalo R–R (distancia entre un latido y otro).
QT corregido (QTc)
- Se corrige porque el QT varía con la frecuencia cardíaca.
| Fuente | Hombres | Mujeres |
|---|---|---|
| Clase / diapositivas (normal) | 390–450 ms | 390–460 ms |
| Manual (anormal si) | QTc ≥ 440 ms | QTc ≥ 460 ms |
Nota de consistencia En mujeres coinciden (460 ms). En hombres la clase da 450 ms como límite normal superior y el manual marca anormal desde 440 ms.
Fórmulas de corrección
| Fórmula | Expresión | Comentario |
|---|---|---|
| Bazett | QTc = QT ÷ √RR (RR en segundos); manual: "QTc = QT ÷ raíz cuadrada del intervalo R-R" | La más común y vieja, pero no es tan buena: infra/sobreestima según la FC |
| Fridericia | QTc = QT ÷ RR^(1/3) (raíz cúbica) | De las mejores y más usadas |
| Framingham | — | De las mejores y más usadas |
| Otras | — | En clase se citó una cuarta fórmula, "la más rara"; su nombre no quedó claro en la transcripción |
- Ejemplo (Bazett, manual): QT = 0.40 s, RR = 0.92 s → QTc = 0.40/√0.92 = 0.41 s, normal (0.417 s sin redondear).
- Se calculan con apps: MDCalc (verde con cruz blanca) y Calculate by QxMD (azul con calculadora blanca).
Lámina con las fórmulas de corrección del intervalo QT (Bazett, Fridericia, Framingham y otras).
Cómo medir el QT
Consideraciones para medir (manual) En reposo; varias horas después de ingerir alimentos; si la onda U es ancha y se une a la T incluir la U; medir en DII y V5; con QRS > 120 ms no medir el QT, usar el intervalo JT (del punto J al final de la T; Spodick).
QT largo y QT corto
QT largo QT largo: riesgo de taquicardia ventricular helicoidal (torsades de pointes) y muerte súbita, sobre todo con QT > 500 ms (0.50 s). Es una canalopatía (canales de sodio/potasio/calcio) generalmente genética (síndromes de Romano–Ward y Jervell y Lange-Nielsen). QT corto tampoco es normal (también con riesgo arrítmico).
| Condiciones que alargan el QT | Condiciones que lo acortan |
|---|---|
| cardiopatía isquémica, miocarditis, miocardiopatías, algún prolapso mitral hipocalcemia (frecuente en IRC) hipotiroidismo, hemorragia intracraneana Fármacos: quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino…), macrólidos y muchos otros — vigilar al dar antibióticos a pacientes con QT en el límite superior | hipercalcemia Terapia con digoxina |
Importancia del QT El QT es de lo más descuidado; muchos no lo miden ni lo corrigen.