Unidad VII — Enfermedades Dermatológicas por Transmisión Sexual

Sífilis

También: lúes, mal gálico, mal napolitano, mal de la española. Enfermedad infecciosa, transmisible, aguda o crónica, sistémica, causada por Treponema pallidum, transmitida sexualmente (adquirida) y verticalmente (congénita, vía transplacentaria o contacto con lesión genital al parto). Predomina en piel, mucosas y anexos; chancro en el sitio de inoculación; puede pasar por años de latencia asintomática.

El nombre proviene del personaje Sífilo, mencionado en un poema de 1530 del médico-poeta Fracastoro. Origen probablemente americano (no existía en Europa antes del regreso de Colón). Con la penicilina (década 1940-1949) las cifras bajaron, pero desde 1960-1969 ha habido un alza mundial alarmante (movimiento hippie y después VIH-SIDA).

Agente causal: T. pallidum, espiroqueta de 5-20 μm × 0.1-0.2 μm, con 24 espirales, movimiento longitudinal y rotatorio. Se adquiere por contacto heterosexual/homosexual con personas promiscuas o prostitutas; menos por transfusión; rara vez accidental en laboratorio o no sexual ("sífilis del inocente"); puede haber abuso sexual en niños. La barrera de Langerhans del corion (se atrofia desde la semana 16 de gestación) protege contra el paso transplacentario antes de esa etapa.

Evolución de la enfermedad (Esquema de Morgan, modificado por Latapí)

La línea vertical gruesa separa sífilis temprana (antes de 2 años) de tardía (después); la línea horizontal ("horizonte clínico") separa sífilis activa/sintomática de asintomática/latente. Resultan 4 combinaciones: temprana activa, temprana latente, tardía activa, tardía latente.

Tras el contacto, los treponemas se multiplican localmente y en ~21 días originan el chancro (dura 6 semanas); hay diseminación linfática y sanguínea → etapa latente; 2-3 meses después aparece el secundarismo (septicemia), que dura varias semanas. Si persiste el chancro durante el secundarismo = primosecundarismo (alta transmisibilidad). Puede haber recaída (secundarismo limitado) antes de 2 años.

Después de ~2 años de latencia inicia la fase tardía (puede durar años o toda la vida): 33% cura espontáneamente, 33% permanece latente, el resto desarrolla sífilis tardía benigna (piel, ganglios, huesos, músculos) o maligna (cardiovascular: aortitis, miocarditis, aneurisma; o neurosífilis: lesiones meningovasculares y parenquimatosas).

Cuadro clínico

Chancro (sífilis primaria): tras ~3 semanas de incubación (10-90 días); pápula única o múltiple de 0.5-2 cm, base indurada, indolora, se erosiona rápido; en 1 semana ganglios regionales agrandados, duros, móviles. Si no hay chancro = sífilis decapitada. Aparece en genitales externos (surco balanoprepucial, labios mayores/menores) o ano/boca; extragenital en 5%.

Secundarismo: síntomas generales (cefalea, malestar, anorexia, pérdida de peso, febrícula). En 75% hay lesiones cutáneas (sifílides), simétricas y diseminadas, con abundantes treponemas.

• Roséola sifilítica: manchas lenticulares rosadas en tronco.
• Pápulas: distribución simétrica, rojo opaco, con fino collarete de escamas (signo de Biett); en piel cabelluda, frente, surcos nasogenianos/nasolabiales, fosa supramentoniana, caras internas de extremidades, palmas, plantas, región anogenital. Formas: papulocostrosas, foliculares, papuloescamosas, papuloerosivas, anulares, corimbiformes, arciformes, circinadas.
• Condylomata lata: lesiones papuloerosivas de base ancha en zonas húmedas peri-anales, pliegue interglúteo, escroto, vulva.
• Alopecia "en mordidas de ratón" en regiones occipital y temporoparietal y en cejas, o alopecia difusa.

Recaída: escasas pápulas con costras/escamas en surcos nasogenianos/nasolabiales, cuello, piel cabelluda o región perianal.

Sífilis tardía benigna: nódulos o gomas en placas circulares/arciformes con grandes zonas destructivas (necróticas) en cara, cuello o extremidades; si afectan el tabique nasal → nariz en silla de montar; periostitis y zonas óseas destructivas.

En VIH: manifestaciones atípicas — chancro más inflamatorio, extenso, profundo o múltiple; secundarismo con grandes placas eritematosas/eritematoescamosas y mayor afección general; lúes maligna (lesiones tardías ulceradas con fiebre y meningismo); lesiones orales confundibles con leucoplasia vellosa.

Sífilis congénita

Transmisión transplacentaria o al momento del parto por contacto con lesiones genitales maternas. Antes del 4º mes no hay paso del treponema (membrana de Langerhans placentaria); después del 4º mes (~12 semanas) puede pasar y ocurrir: mortinato, parto prematuro con producto enfermo que muere al nacer, nacimiento a término con manifestaciones evidentes, o niño aparentemente sano con manifestaciones antes de 2 años (temprana) o después (tardía). Las cicatrices se llaman estigmas.

Temprana (sintomática o latente): manifestación más precoz = "pénfigo sifilítico" (ampollas de contenido seroso/serohemorrágico, simétricas en palmas/plantas); pápulas erosionadas, condilomas perianales, fisuras/erosiones periorales, placas mucosas, hepatoesplenomegalia, periostitis y osteocondritis (seudoparálisis de Parrot).

Tardía (neurosífilis, oculopatía, otras): queratitis intersticial (→ ceguera), perforación de velo del paladar y nariz "en catalejo o silla de montar", sordera, alteraciones neurológicas, hidroartrosis bilateral (articulaciones de Clutton). Estigmas residuales: nariz en silla de montar, maxilares pequeños, mandíbula en bulldog, arcada palatina alta, ragadías, tibia en sable, frente olímpica, protuberancia frontal y tríada de Hutchinson (dientes en destornillador, queratitis intersticial, sordera neural del VIII par).

Diagnóstico

Sífilis primaria (chancro): microscopía de campo oscuro o inmunofluorescencia. Sífilis secundaria: pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas.

No treponémicas: detección masiva, seguimiento clínico; miden IgG/IgM contra material lipídico (cardiolipina). VDRL — sensibilidad: primaria 80% (74-87), secundaria 100%, latente 80% (71-100), terciaria 71% (37-94), especificidad 98%. RPR — primaria 86% (81-100), secundaria 100%, latente 80% (53-100), terciaria 73% (36-96), especificidad 98%.

Treponémicas: anticuerpos contra componentes de T. pallidum; más específicas y costosas; no diferencian sífilis activa de tratada; confirman resultado no treponémico y permanecen positivas de por vida. Incluyen FTA-Abs, TPHA, TPPA, EIA, CIA, Western Blot Treponémico (MHA-TP no disponible). El FTA-Abs es reactivo desde la 3ª semana: sensibilidad 98% (primaria), 100% (secundaria/latente), 96% (tardía), especificidad 99% — históricamente el "estándar de oro".

Interpretación de pruebas treponémicas: 86% de los casos siguen reactivos de por vida; no sirven para monitorear eficacia del tratamiento; 1% de falsos positivos en población general.

Tratamiento

La penicilina G benzatínica viene en presentación de 1,200,000 UI; para aplicar 2.4 millones se inyecta una dosis en cada nalga. En coinfección VIH + alergia a penicilina: desensibilizar al paciente y tratar con penicilina. Niños con sífilis congénita alérgicos a penicilina: esquemas de desensibilización.

🌸 Variedades adicionales de sífilis (Apunte Rosa)

• Sífilis decapitada: cuando no se presenta el chancro.
• Sífilis tardía benigna: gomas que dejan cicatriz o placas escamosas (muy rara).
• Sífilis de los inocentes: contagio del personal de salud al tomar una muestra o tocar lesiones.

Chancroide (chancro blando / ulcus molle)

Enfermedad bacteriana aguda de transmisión sexual, limitada a genitales, causada por Haemophilus ducreyi. Incubación 4-10 días; inicia como pápula → pústula → se ulcera rápidamente, base no indurada, dolorosa (chancro); se autoinocula con facilidad, produce lesiones múltiples. De notificación obligatoria en México, EUA y Europa.

Topografía: en hombres, prepucio, surco balanoprepucial y coronal, frenillo, glande; en mujeres, periné, labios menores, introito, vestíbulo, pared vaginal, cuello uterino y región perianal; extragenitales raras (mucosa oral, dedos, mamas, muslos).

Tipos de úlcera: gigantes (>2-3 cm), enanas (0.1-0.5 cm, redondas, poco profundas, bordes puntiagudos hemorrágicos), herpetiforme, serpiginosa (unión de varias pequeñas), papular (semeja condiloma acuminado o sífilis 2ª), folicular (muy dolorosa, tejido de granulación). Por autoinoculación, lesiones múltiples en 70% con imagen "en espejo o en beso"; sin tratamiento persisten 1-3 meses. Linfadenopatía inflamatoria en 33-60%, generalmente unilateral, superficial, eritematosa.

Linfogranuloma Venéreo

También: linfogranuloma inguinal, enfermedad de Nicolás y Favre, bubón venéreo. Infección sistémica de transmisión sexual genital, anogenital o faríngea, por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2, L3). De notificación obligatoria en México; relacionada con VIH en HSH.

Cuadro clínico (incubación 3-30 días, 3 estadios):

• Estadio 1 (chancro): pápula/pústula/nódulo/erosión superficial o úlcera herpetiforme asintomática, en surco coronal, pared vaginal posterior, vulva, etc.; cura en 1 semana.
• Estadio 2 (2-6 semanas después): adenopatía inflamatoria dolorosa que puede ulcerarse (bubón); hasta 44% presenta síndrome inguinal (signo de la muesca/reloj de arena) — adenopatías separadas por el ligamento de Poupart.
• Estadio 3 (síndrome genitorrectal): más frecuente en mujeres y homosexuales; proctocolitis, abscesos, fístulas o estenosis rectal, linfedema/linforroides/elefantiasis → "pene en saxofón".

Gonorrea

También: blenorragia, purgación, gota militar. Infección bacteriana aguda de transmisión sexual por Neisseria gonorrhoeae (diplococo gramnegativo); de notificación obligatoria en México y EUA. Afecta epitelio cilíndrico/de transición de uretra y trompas de Falopio. Transmisión varón→mujer 50% sexual; bucofaríngea en 20% de quienes practican sexo oral; 10% durante el embarazo.

Cuadro clínico (síntomas a los 2-5 días): mayoría de varones con uretritis aguda, disuria y exudado purulento (75%; 4% asintomático); sin tratamiento → infección ascendente, epididimitis, orquiepididimitis, prostatitis, abscesos uretrales, estenosis uretral. En mujeres y homosexuales/bisexuales: infección bucofaríngea/rectal asintomática, o proctitis aguda con exudado mucopurulento, hemorragias, tenesmo; secreción vaginal anormal y hemorragia poscoital; infección primaria en endocérvix con infección uretral concomitante 70-90%. Puede haber gonococemia diseminada (0.5-1%): manchas, pápulas, vesiculopústulas y artritis.

🌸 Diagnósticos diferenciales adicionales de úlceras genitales (Apunte Rosa)

• Granuloma inguinal: agente Klebsiella granulomatis; lesiones papulares/nodulares que progresan rápidamente a úlceras granulomatosas no dolorosas, de color rojo, que sangran fácilmente al tacto.
• Eritema pigmentado fijo (toxicodermia): máculas inicialmente eritematosas que se tornan violáceas y pueden evolucionar a ampollas o erosiones.
• Liquen plano: reacción inmunológica con área poligonal no elevada, de coloración violácea.
• Enfermedad de Behçet: enfermedad autoinmune con úlceras orales y anales, dolor articular, uveítis, diarrea y vasculitis.
• Carcinomas también entran en el diagnóstico diferencial de lesiones ulceradas genitales.

Manifestaciones Cutáneas del SIDA y del Inmunosuprimido

El VIH es un retrovirus RNA de una cadena que infecta específicamente los linfocitos T CD4+, causando inmunodepresión progresiva hasta el SIDA. Vías de transmisión: sexual, parenteral, materno-infantil y sanguínea.

Historia natural

• Fase aguda: desde el contagio hasta la seroconversión; >50% asintomática; replicación viral intensa e infección de linfocitos CD4.
• Fase crónica/asintomática: infección latente (reservorio en ganglios linfáticos); dura 1-10 años.
• SIDA: inmunodeficiencia grave, CD4+ <200 cél/μl, replicación viral acelerada. Clasificación CDC 1993 en tres categorías.

1) Síndrome retroviral agudo

~90% desarrollan síntomas inespecíficos: fiebre (77%), fatiga (66%), exantema máculo-papular (56%, simétrico en cara/tronco/palmas/plantas), mialgias (51%); inician 1-6 semanas tras la primoinfección, duración variable (generalmente ≤2 semanas). También: urticaria, alopecia, úlceras orales, candidiasis orofaríngea, intertrigo genitocrural agudo, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson.

2) Reacciones inflamatorias

• Psoriasis: incidencia similar a la población general (1-3%), pero mayor severidad y curso alterado (p. ej., variedades en gotas y vulgar simultáneas).
• Dermatitis seborreica: muy común en VIH (85% vs 3% en inmunocompetentes); relación directa con CD4 <100 cél/μl; se cree reacción aberrante a Malassezia sp.; eritema y escamas amarillentas/oleosas en áreas seborreicas.
• Foliculitis eosinofílica: dermatosis crónica idiopática, indica enfermedad avanzada; vínculo con reacción inmunitaria tipo 2 y SIRI; pápulas foliculares milimétricas, eritematosas, pruriginosas en tronco y proximal de extremidades.
• Farmacodermias: por trimetoprim-sulfametoxazol, dapsona, zidovudina, abacavir; erupción maculopapular con citopenia periférica, eritema multiforme, Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.
• Coronavirus (COVID-19): lesiones urticarianas o exantemáticas no pruriginosas, en cualquier momento de la infección o después.

3) Infecciones — Virales

• Herpes simple: bucal, genital, perianal; evolución prolongada, recurrente, grandes ulceraciones (37.9%); en zona perianal puede verse como placas verrugosas (herpes vegetans/hipertrófico).
• Molusco contagioso (gigante): predomina en cara y genitales; lesiones >1 cm, abundantes a nivel facial.
• Herpes zóster: en etapas avanzadas de VIH, ampollas grandes, necrosis extensa, puede cruzar la línea media y ser diseminado tipo varicela.
• VPH: condilomas y papulosis bowenoide; lesiones diseminadas, grandes placas vegetantes, localizaciones atípicas, propensión a malignizar o cambios tipo epidermodisplasia verruciforme adquirida; mayor riesgo de carcinoma epidermoide; verrugas vulgares más comunes en manos/pies.
• Epstein-Barr (EBV): relación con leucoplasia vellosa (placas blanquecinas vellosas en caras laterales de la lengua, estadios avanzados), linfoma de Burkitt y linfoma de células grandes. Dx diferencial: candidiasis, liquen plano oral, leucoplasias benigna/premaligna.
• Sarcoma de Kaposi (SK): variedad epidémica, evolución rápida y asintomática; lesiones de 1 mm a varios cm en tronco y cabeza; 3 estadios (mancha, placa, nódulo tumoral); relacionado con VHS-8, predomina en HSH.

3) Infecciones — Micóticas

• Candidiasis: muy común en SIDA; candidiasis oral seudomembranosa (exudados blanquecinos dolorosos, fácil remoción); también atrófica y queilitis angular. Mayor riesgo de diseminación/candidemia con catéteres, antibióticos IV o nutrición parenteral.
• Dermatofitosis: T. rubrum más común; tiña de pies "en calcetín", onicomicosis subungueal proximal, granuloma de Majocchi (más frecuente).
• Pitiriasis versicolor: poco frecuente en sida, más en otros inmunosuprimidos (trasplantados); formas hiper e hipocrómica.
• Esporotricosis: poco frecuente; puede presentarse diseminada con pérdida de patrones clásicos, dificultando el diagnóstico.
• Criptococosis: por Cryptococcus neoformans (levadura encapsulada); vía respiratoria, pulmonar en 90%; gran afinidad por SNC (meningitis, encefalitis); en piel: celulitis, úlceras, abscesos, papulopústulas, lesiones moluscoides o tipo pioderma gangrenoso.
• Histoplasmosis: por Histoplasma capsulatum; concurrente común en sida (11-75% en áreas endémicas), relacionada con guano de murciélago; fiebre, pérdida de peso, tos, disnea; 20% encefalitis/meningitis; erupciones maculopapulares, papulopustulosas, moluscoides, rosaceiformes, psoriasiformes, vegetantes, celulitis, eritema nudoso/multiforme.

3) Infecciones — Bacterianas

• Sífilis: se acorta el periodo de latencia; neurosífilis antes de 2 años; hasta 25% asintomática (LCR debe estudiarse al diagnóstico). Sífilis maligna (lúes maligna): rara, en HSH con VIH, cuadro prodrómico seguido de lesiones diseminadas similares al chancro primario.
• Piodermias: Staphylococcus aureus — impétigo, foliculitis, furunculosis.
• Angiomatosis bacilar (epitelioide): por Bartonella henselae; lesiones papulonodulares rojo-violáceas, parecidas a SK, con posible propagación sistémica.
• Micobacteriosis atípicas: pápulas, pústulas, ectima, celulitis; M. avium-intracellulare, M. marinum, M. fortuitum; puede haber tuberculosis pulmonar/ganglionar.

3) Infecciones — Parasitarias

Escabiasis: en SIDA se presenta como sarna costrosa (sarna noruega): cientos de parásitos, placas costrosas o psoriasiformes en espalda, cara, piel cabelluda y región subungueal.

🌸 Manifestaciones dermatológicas de COVID-19 (Apunte Rosa)

• Lesiones acrales en dedos de pies/manos (sabañones o eritema pernio): fase temprana de la enfermedad; dolor, hinchazón, eritema, prurito; suelen darse en pacientes sensibles al frío.
• Exantemas y prurigos; en casos graves pueden generar úlceras vasculíticas.
• Efluvio telógeno post-COVID.

Resumen — Enfermedades de Transmisión Sexual

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• Infectología - VIH — historia natural y manifestaciones cutáneas
• Microbiología - Espiroquetas — Treponema pallidum
• Ginecología - Infecciones genitales — gonorrea y chancroide
• Dermatosis virales — herpes, VPH y molusco en inmunosuprimidos