Nefrología Parcial II

Índice de estudio

• #Hipocalemia y fisiología del potasio
• #Hipercalemia
• #Trastornos del magnesio
• #Fisiología ácido-base
• #Acidosis metabólica: diagnóstico y clasificación
• #Acidosis metabólica con AG aumentado
• #Acidosis metabólica con AG normal (hiperclorémica)
• #Tratamiento de acidosis metabólica y bicarbonato
• #Casos clínicos
• #Alcalosis metabólica
• #Síndromes glomerulares: conceptos y presentación
• #Evaluación de enfermedad glomerular
• #Síndrome nefrótico
• #Síndrome nefrítico y enfermedades concretas
• #Casos clínicos glomerulares
• #Progresión glomerular crónica y soporte renal
• #Farmacología de las glomerulopatías
• #Trastornos tubulointersticiales

Hipocalemia y fisiología del potasio

Concepto y distribución corporal

La hipocalemia o hipopotasemia se define como K sérico menor de 3,5 mEq/L. Para el K, 1 mEq equivale a 1 mmol; es importante distinguir la concentración sérica de la cantidad corporal total.

El potasio es el principal catión intracelular: la concentración dentro de las células se aproxima a 150 mEq/L; cerca de 98 % del potasio corporal se encuentra en el espacio intracelular y alrededor de 2 % en el extracelular. Por ello, el valor plasmático no es una medida directa de las reservas corporales. Puede descender por una redistribución sin que se haya perdido la misma cantidad del organismo, o mantenerse bajo pese a reponerlo si continúa una pérdida.

El equilibrio depende de la ingesta y la excreción. El riñón es la vía principal de excreción; las heces y el sudor contribuyen en menor proporción. Como distribución aproximada, la eliminación renal representa 80 % y las pérdidas extrarrenales 15–18 %, con variación según el contexto fisiológico. Una ingesta escasa aislada rara vez basta para producir hipocalemia, pero contribuye cuando coexisten pérdidas o enfermedad.

Bomba Na+/K+-ATPasa e intercambio transcelular

La Na+/K+-ATPasa es una bomba dependiente de ATP: por cada ciclo expulsa 3 Na+ e introduce 2 K+ en la célula. Insulina y catecolaminas con actividad β2-adrenérgica estimulan la captación celular de K; el K plasmático también regula el intercambio. La aldosterona es central en la regulación renal del K y puede influir en el transporte celular, aunque su efecto clínicamente dominante aquí es favorecer la secreción renal de K.

La alcalemia/alcalosis desplaza K hacia el interior celular: se relaciona con el movimiento de H+ hacia el exterior celular y la entrada de K para mantener la electroneutralidad. No debe entenderse como un intercambio fijo, uno a uno, aplicable a todos los trastornos ácido-base. La acidosis suele favorecer el movimiento relativo de K hacia el espacio extracelular, pero una acidosis puede coexistir con hipocalemia si hay pérdidas renales o digestivas importantes (p. ej., diarrea, acidosis tubular renal o cetoacidosis diabética con diuresis osmótica).

Manejo renal del potasio

El K filtrado se reabsorbe en gran parte antes de la nefrona distal: aproximadamente 60–70 % en el túbulo proximal y 20–30 % en el asa ascendente gruesa. El túbulo distal y el colector determinan el balance final mediante reabsorción o secreción.

En las células principales del túbulo colector cortical, la reabsorción de Na+ por ENaC hace más negativo el lumen y favorece la secreción de K+ por canales de K. La Na+/K+-ATPasa basolateral mantiene el gradiente; la aldosterona aumenta la maquinaria de reabsorción de Na+ y secreción de K+. También aumentan la secreción de K la mayor entrega distal de Na+ y el flujo tubular elevado. Así, diuréticos, hiperaldosteronismo, diuresis osmótica o poliuria pueden aumentar las pérdidas urinarias. La alcalosis favorece la secreción renal de K en el esquema de la lámina; la acidosis tiende a reducirla, aunque la causa subyacente puede producir una pérdida neta.

Mecanismos y causas

Redistribución intracelular y captación celular

Los principales factores de redistribución intracelular del potasio hacia el interior son:

• Insulina y administración o aumento de glucosa que estimule secreción de insulina. La insulina activa la Na+/K+-ATPasa, por lo que puede bajar transitoriamente el K sérico.
• Agonistas β2-adrenérgicos: salbutamol/albuterol, formoterol, terbutalina e isoproterenol. Las catecolaminas y fármacos adrenérgicos, como adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina, tienen efectos dependientes del receptor predominante. Los calcioantagonistas, incluido amlodipino, se revisan por separado en la tabla de fármacos.
• Alcalosis metabólica, por redistribución transcelular y, además, por aumento de la pérdida renal de K en ciertos contextos.
• Tirotoxicosis y parálisis periódica hipocalémica: aumento de captación celular de K y de actividad de la Na+/K+-ATPasa. La parálisis periódica puede ser familiar/genética, por alteraciones de canales iónicos musculares (Ca2+, Na+ o K+ según el subtipo), o asociarse a tirotoxicosis. Entre los desencadenantes se incluyen comidas ricas en carbohidratos, alcohol y ejercicio intenso.
• Hipotermia, inicio de hematopoyesis/proliferación celular, crisis de leucemia mieloide aguda y tratamiento de anemia megaloblástica con vitamina B12/hidroxocobalamina; el incremento de captación por nuevas células puede disminuir el K plasmático.
• Intoxicaciones: bario, cesio, tolueno y cloroquina. Deben diferenciarse los efectos de redistribución y las pérdidas renales de K según el agente.
• Anticuerpos antidigoxina: la reversión de la toxicidad digitálica puede acompañarse de descenso del K sérico.
• Glucosa y realimentación/hiperalimentación: el aumento de insulina desplaza K hacia las células. Evitar glucosa como vehículo rutinario de reposición de K, sin considerarla una contraindicación absoluta cuando existe otra indicación clínica.

La seudohipocalemia debe considerarse ante leucocitosis muy marcada, incluida leucemia linfocítica crónica o reacción leucemoide, especialmente si la muestra tarda en procesarse y el resultado no concuerda con la clínica. Una cifra de leucocitos >30 000/µL por sí sola no define el artefacto ni una reacción leucemoide. Confirmar con una nueva muestra procesada con prontitud antes de reponer una cifra artefactual.

Pérdidas digestivas y cutáneas

• Diarrea: pérdida de K y bicarbonato, particularmente en pérdidas intestinales; suele asociarse con acidosis metabólica sin brecha aniónica cuando predomina la pérdida de bicarbonato. El patrón depende del segmento intestinal y del mecanismo de la diarrea. Una diarrea intensa también causa depleción de volumen, activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y puede añadir pérdida renal de K.
• Laxantes de uso crónico o abuso: aumentan las pérdidas intestinales, incluidas las del intestino distal y el colon.
• Enemas de fosfato, fístulas, estomas y drenajes digestivos; se cita además el adenoma velloso colónico como causa de diarrea secretora.
• Vómitos y aspiración nasogástrica: se pierde contenido gástrico con H+ y K. La pérdida de HCl favorece alcalosis metabólica; la contracción de volumen activa SRAA, aumenta aldosterona y perpetúa la secreción renal de K. Por esta razón, una pérdida digestiva iniciadora puede coexistir con K urinario elevado: no basta una medición urinaria aislada para descartar vómitos/aspiración si ya hay hiperaldosteronismo secundario.
• Piel: sudoración profusa y quemaduras extensas.

Pérdidas renales, hormonas y fármacos

Los diuréticos de asa, tiazídicos e inhibidores de la anhidrasa carbónica aumentan las pérdidas renales de K por mayor entrega distal de Na+, flujo tubular y/o contracción de volumen con activación de aldosterona. Los ahorradores de K son la excepción a esta tendencia. La hipomagnesemia favorece la secreción renal de K y dificulta corregirlo hasta reponer también Mg.

El hiperaldosteronismo primario (p. ej., adenoma productor de aldosterona, síndrome de Conn) provoca reabsorción de Na+ y secreción de K+ y H+ en el colector, con hipertensión, hipocalemia y alcalosis metabólica. La prueba de supresión con salino evalúa aldosterona elevada que no se suprime tras una infusión salina de 2 L; su realización requiere valorar las contraindicaciones a la carga de volumen. El hiperaldosteronismo secundario responde a reducción de volumen efectivo (p. ej., vómitos/diarrea), insuficiencia cardiaca o enfermedad renovascular. La hipertensión renovascular por estenosis de arteria renal/aterosclerosis y displasia fibromuscular también puede activar el SRAA. La insuficiencia cardiaca activa SRAA, pero no suele presentarse con hipertensión; la clasificación tensional no debe tomarse como regla excluyente.

La actividad mineralocorticoide también puede aparecer con fludrocortisona, dosis altas de hidrocortisona, glucocorticoides con efecto mineralocorticoide, exceso de cortisol (síndrome de Cushing endógeno o iatrogénico), regaliz, carbenoxolona y otros estados de exceso mineralocorticoide aparente. El síndrome de Liddle produce hipertensión e hipocalemia por activación de ENaC, pero no por exceso de aldosterona; reproduce el fenotipo de exceso mineralocorticoide con renina y aldosterona bajas.

Fármacos y tóxicos asociados

La asociación con hipocalemia depende del fármaco, la dosis, la exposición, la función renal y las combinaciones utilizadas. Distinguir efectos habituales de los descritos en intoxicaciones o casos infrecuentes.

Las intoxicaciones por risperidona y quetiapina se incluyen entre las asociaciones farmacológicas. No extrapolar ese efecto al uso terapéutico habitual ni atribuirlo a un receptor dopaminérgico específico. Tampoco todos los AINE, calcioantagonistas, glucocorticoides o antibióticos producen hipocalemia.

Valoración diagnóstica

Secuencia inicial

1. Confirmar K sérico menor de 3,5 mEq/L; correlacionar con clínica y revisar si el resultado podría ser seudohipocalemia.
2. Valorar de inmediato ECG, síntomas neuromusculares/respiratorios, arritmia, íleo, gravedad de la cifra y rapidez del descenso. La urgencia no depende solo del número.
3. Revisar Mg, glucosa, función renal, medicamentos/tóxicos, ingesta y pérdidas digestivas/cutáneas; evaluar volumen y presión arterial.
4. Obtener K urinario (muestra aislada o recolección de 24 h, anotando cuál), gasometría/equilibrio ácido-base y, cuando sea útil, cloro urinario.
5. Excluir redistribución antes de inferir déficit corporal total o pérdida renal.

El esquema de la lámina resume: K sérico → K urinario → estado ácido-base → presión arterial; la evaluación de gravedad y ECG acompaña este proceso y tiene prioridad clínica.

Pérdida urinaria: concentración frente a excreción diaria

El patrón más útil es si el riñón está apropiadamente conservando K durante una hipocalemia. Una concentración urinaria baja apoya conservación; una concentración inapropiadamente alta sugiere pérdida renal, pero puede variar por diuresis, momento de la muestra, aporte distal de Na+, volumen y aldosterona. Una recolección de 24 horas cuantifica cantidad excretada, si la colección fue completa; una muestra aislada es más rápida, pero su concentración cambia con la hidratación y la concentración urinaria.

TTKG: fórmula y limitaciones

El gradiente transtubular de potasio (TTKG) se calcula así:

TTKG = (K urinario / K plasmático) ÷ (osmolaridad urinaria / osmolaridad plasmática)

Un TTKG <3 orienta a conservación de K y >7 a secreción renal elevada. Su interpretación depende de supuestos sobre la composición tubular y la concentración urinaria. Es poco fiable con orina muy diluida, osmolaridad urinaria que no supera la plasmática, entrega distal insuficiente de Na+, cambios importantes de flujo/ADH, diuréticos, enfermedad renal o condiciones inestables. La urea y los gradientes medulares también limitan el supuesto de equilibrio tubular. Utilizarlo como dato complementario junto con K urinario, volumen y estado ácido-base.

Integración de ácido-base y presión arterial

Clasificación tensional del hiperaldosteronismo/efecto mineralocorticoide

Relación entre hipocalemia y estado ácido-base

La hipocalemia puede acompañarse de alcalosis metabólica —vómitos, diuréticos o exceso mineralocorticoide— o de acidosis metabólica —diarrea, ATR y cetoacidosis con pérdidas de K—. El estado ácido-base orienta a la causa, pero no determina por sí solo la concentración de K.

Manifestaciones y fisiopatología

Músculo y sistema nervioso

La hipocalemia hiperpolariza la membrana en muchos tejidos y reduce la excitabilidad neuromuscular: se requiere un estímulo mayor para alcanzar el potencial de acción. Puede producir debilidad, astenia, fatiga, calambres, parestesias y, en casos graves, parálisis flácida, incluida debilidad de músculos respiratorios e hipoventilación. La excitabilidad puede ser heterogénea/intermitente; se describe espasmos o calambres además de hiporrespuesta. La hipocalemia crónica puede causar daño muscular/rabdomiólisis, con liberación de mioglobina y riesgo de lesión renal.

Corazón y ECG

En miocitos y tejido de conducción se describen varios efectos que pueden coexistir:

1. K extracelular bajo puede inhibir la Na+/K+-ATPasa; pueden aumentar las concentraciones de Na+ y Ca2+ intracelulares y posdespolarizaciones tardías, que favorecen latidos prematuros auriculares/ventriculares y taquiarritmias.
2. Disminuye la conductancia de canales de K y se altera la repolarización; se prolongan la duración del potencial de acción y el período refractario relativo.
3. En distintos grupos de células pueden coexistir excitabilidad aumentada/ectopia y menor excitabilidad por hiperpolarización. La expresión depende del tejido, la gravedad, la velocidad del descenso y la susceptibilidad individual; por ello no se puede predecir un patrón único.

Manifestaciones ECG: aplanamiento o inversión de onda T, onda U prominente (puede superar 1 mm), depresión del segmento ST, prolongación de intervalos QT/QU y PR, ensanchamiento del QRS y arritmias auriculares o ventriculares (extrasístoles, taquicardias supraventriculares/ventriculares y fibrilación ventricular). La hipocalemia predispone a toxicidad digitálica. Los cambios no siguen una progresión obligatoria. Corregir el K trata el sustrato arrítmico, sin retrasar el manejo urgente de una arritmia inestable.

Digestivo, renal y endocrino-metabólico

• Digestivo: hipomotilidad, estreñimiento, distensión e íleo paralítico; sospecharlo si hay intolerancia oral o ausencia de tránsito. La nota al pie de la Tabla 5 indica vigilar el potasio en el postoperatorio de intervenciones digestivas.
• Renal: hipocalemia persistente se asocia con descenso del filtrado glomerular (FG) y del flujo plasmático renal (FPR); la Tabla 5 recuperada también enumera nefritis intersticial. Se describen deterioro de la capacidad de concentración, poliuria/diabetes insípida nefrogénica y aumento de producción renal de prostaglandinas (PG). Hay aumento de amoniogénesis renal (↑NH3), con predisposición a encefalopatía hepática en personas susceptibles; pérdida de Cl− y quistes renales en hipopotasemia crónica.
• Endocrino/metabólico: disminución de secreción de insulina, intolerancia a hidratos de carbono y resistencia a insulina. Pueden observarse disminución de aldosterona y aumento de renina como respuestas fisiológicas, sin constituir marcadores diagnósticos aislados.
• Prediabetes: glucosa en ayuno de 100–125 mg/dL o glucosa a las 2 h de una sobrecarga oral de 140–199 mg/dL; estos intervalos no son específicos de hipocalemia.
• La hipocalemia crónica puede reducir la respuesta renal a vasopresina y ocasionar diabetes insípida nefrogénica.

Gravedad

La definición general es K <3,5 mEq/L, y la forma grave corresponde a K <2,5 mEq/L. También son criterios de gravedad las alteraciones electrocardiográficas, arritmias, debilidad o parálisis importante, hipoventilación e íleo, aunque el K sea mayor. Con K ≤3,0 mEq/L aumenta la preocupación por alteraciones ECG, pero un ECG normal no elimina el riesgo.

Tratamiento: criterios y monitorización

Principios generales y elección de vía

• Corregir la causa si es posible; revisar diuréticos y otros fármacos, pérdidas continuas, ingesta, volumen, glucosa y función renal.
• Determinar K y Mg; corregir la hipomagnesemia al mismo tiempo o antes, porque la pérdida renal de K puede persistir.
• Reposición oral suele reservarse para pacientes estables, con tubo digestivo funcional y sin criterios de urgencia. La intolerancia digestiva, sospecha de íleo paralítico o imposibilidad de tomar por vía oral aparecen como motivos de usar vía IV.
• Criterios de gravedad y valoración para vía IV: alteraciones ECG o arritmias, K <2,5 mEq/L, parálisis, debilidad con hipoventilación u otros síntomas graves. La digoxina y la cetoacidosis añaden riesgo. Los cambios ECG pueden mejorar antes de normalizarse el K sérico; reevaluar tanto la clínica como los controles de laboratorio.
• Evitar dextrosa como vehículo rutinario del KCl: estimula insulina y favorece la entrada celular de K. Si existe otra indicación para administrar glucosa, acompañarla de vigilancia del K y la glucemia.
• Si coexiste acidosis metabólica, coordinar su tratamiento con la reposición de K: corregir el pH puede reducir el K sérico. En cetoacidosis diabética, integrar insulina, volumen y K según protocolo.
• Objetivos de K: normalizar a ≥3,5 mEq/L; en alto riesgo cardiaco puede buscarse 4 mEq/L. Alcanzar 3 mEq/L es una meta intermedia de corrección urgente, no la normalización final.

Estimación del déficit y ejemplos de reposición

Como estimación amplia, una disminución de 1 mEq/L por debajo de 3,5 mEq/L puede corresponder a un déficit corporal de 200–400 mEq. Así, con K de 2,5 mEq/L, la estimación es 200–400 mEq. La relación no es fija: depende de redistribución, causa, duración, pH, reservas, pérdidas en curso y respuesta renal. Reponer de forma fraccionada y reevaluar; no administrar todo el déficit estimado de una sola vez.

La cantidad diaria se expresa en mEq/24 h, mientras que mEq/L expresa concentración. La referencia de 200 mEq/24 h requiere ajuste a función renal, pérdidas, controles y respuesta; no es una dosis segura para todos los pacientes.

Ejemplos de cálculo de concentración y velocidad:

• 1 L + 60 mEq KCl: concentración nominal = 60 ÷ 1000 = 0,06 mEq/mL. A 83 mL/h: 83 × 0,06 = 4,98 mEq/h, aproximadamente 5 mEq/h.
• 250 mL con 40 mEq KCl (dos ampollas de 20 mEq): 40 ÷ 250 = 0,16 mEq/mL. En 4 h, a 62,5 mL/h, se administran 10 mEq/h y 40 mEq en total. En 2 h, a 125 mL/h, corresponden 20 mEq/h; en 1 h, 40 mEq/h. El cálculo describe la velocidad de aporte, no su seguridad clínica.
• Restricción de volumen: pueden calcularse mezclas de menor volumen, por ejemplo 250 o 500 mL, recalculando los mEq/mL. Una mayor concentración exige valorar vía, tolerancia y monitorización.

Potasio oral, preparaciones y tolerabilidad

Las sales orales incluyen KCl, citrato de potasio y otras preparaciones. El citrato puede causar intolerancia digestiva o gastritis. Algunas tabletas aportan 10 mEq; el contenido depende del producto y de la presentación.

Referencias de aporte oral: KCl 20 mEq VO una vez al día para prevención y 40–100 mEq VO al día para tratamiento. Ajustar y fraccionar según K, indicación, función renal, fármacos y tolerancia. La absorción intestinal no impide la toxicidad: el exceso puede provocar lesión gastrointestinal o hiperpotasemia.

Reposición crónica, dieta y fármacos concomitantes

Si persiste la causa —tubulopatía, diurético necesario o parálisis periódica—, valorar aporte dietario, suplementos de K/Mg y ajuste del fármaco causal. Entre las alternativas que reducen la pérdida o favorecen retención de K figuran los ahorradores de K, IECA, ARA-II y, en contextos seleccionados, betabloqueadores. En el caso tratado se considera cambiar hidroclorotiazida por espironolactona. Vigilar hiperpotasemia, hipotensión e interacciones.

La tabla también incluye embutidos, salazones, charcutería y productos enlatados/elaborados, pan integral y bollería con chocolate/frutos secos, sopas de sobre, empanados, churros, patatas fritas, regaliz, azúcar moreno y sustitutos de sal. La lista reúne alimentos de composiciones muy distintas y no constituye un plan: contenido de K y sodio cambia por marca, porción, cocción y procesamiento. En enfermedad renal, hiperpotasemia previa, restricción de líquidos o uso de fármacos que retienen K, aumentar alimentos/sustitutos de sal puede ser riesgoso. Las cargas altas de azúcares pueden estimular insulina y modificar transitoriamente la distribución de K; esto no implica prohibir toda fruta o jugo.

Caso clínico: hipocalemia con pérdida renal

Mujer de 52 años, con náusea y debilidad de extremidades inferiores de dos días, sin diarrea. Antecedente de hipertensión resistente de cinco años, tratada con amlodipino, metoprolol, losartán e hidroclorotiazida, y abuso de alcohol. TA 140/90 mmHg, FC 84/min, FR 15/min, temperatura 36,5 °C, peso 75 kg y saturación 92 %. Fuerza de miembros inferiores 4/5; resto de la exploración sin alteraciones relevantes descritas. K 2,1 mEq/L y Mg reportado 1,4 (requiere conocer la unidad para graduar el déficit). K urinario aislado 30 mEq/L, superior al corte orientativo de 15 mEq/L, compatible con pérdida renal inapropiada. El diurético es una causa posible. ECG con aplanamiento de T, onda U y depresión ST. La cifra de K, los síntomas y el ECG indican corrección urgente, valoración para K IV, control de Mg, reevaluación de K y revisión del uso de hidroclorotiazida frente a espironolactona.

Figuras y esquemas originales

Se mantienen las referencias explícitas de las láminas usadas: Figura 2 (Na+/K+-ATPasa), esquema de distribución corporal y manejo renal, algoritmo de etiología y diagnóstico, Tabla 4 (fármacos), Figura 4 (onda U), Figura 6 (tratamiento), Tabla 5 (manifestaciones y gravedad), Tabla 6 (alimentos) y Tabla 7 (preparaciones orales). Las figuras se enlazan como imágenes sugeridas desde las láminas originales disponibles.

Hipercalemia

Claves de repaso

• La hipercalemia es un exceso de potasio en el espacio extracelular. Deben distinguirse hipercalemia verdadera, pseudohipercalemia y redistribución transcelular.
• Puede comprometer músculo esquelético, músculo liso, miocardio y sistema de conducción. La progresión del ECG descrita en las láminas es útil como patrón, pero no es obligatoria ni predice con seguridad el riesgo individual.
• El manejo agudo persigue tres objetivos distintos: estabilizar transitoriamente la membrana, desplazar K⁺ al interior celular y retirar K⁺ del organismo. Calcio no reduce la concentración sérica de K⁺.
• Enfermedad renal, menor secreción de aldosterona, fármacos, acidosis, déficit de insulina, lisis celular y errores de toma/procesamiento de muestra son las principales causas a evaluar.

Definición, frecuencia y factores de riesgo

La hipercalemia se define de forma amplia como K⁺ sérico >5,0 mEq/L o por encima del límite superior del laboratorio. >5,5 mEq/L identifica una elevación clínicamente significativa en el esquema diagnóstico. Para K⁺, mmol/L y mEq/L coinciden numéricamente.

Frecuencia y gravedad: cifras orientativas descritas: frecuencia global cercana a 10 %, 15 % en personas con diabetes y 12 % en enfermedad cardiaca; mortalidad global 1–2 %, que puede alcanzar 15–60 % en series con toxicidad cardiaca. Dependen de la población y del contexto, no predicen el riesgo individual.

Factores de riesgo: edad avanzada, enfermedad renal aguda o crónica, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, diabetes/resistencia a insulina y polifarmacia, especialmente cardiovascular y renal. La función renal tiende a disminuir con la edad: valores ilustrativos de TFG son 125–130 mL/min en adultos jóvenes y 80–90 mL/min alrededor de los 65 años; deben interpretarse con el contexto y la evolución de cada persona.

Homeostasis y redistribución transcelular

La Bomba sodio-potasio ATPasa y los transportadores renales mantienen la distribución. El exceso de K⁺ extracelular puede derivar de:

• Redistribución hacia el espacio extracelular: acidosis metabólica, hiperosmolalidad/hiperglucemia intensa, déficit o resistencia a la insulina, ejercicio intenso, agonismo α-adrenérgico y parálisis periódica hiperpotasémica.
• Liberación desde células lesionadas: lisis tumoral (incluida la asociada a quimioterapia), traumatismo extenso, quemaduras, Rabdomiólisis y hemólisis. La destrucción de eritrocitos, leucocitos o músculo libera K⁺ intracelular.
• Aporte exógeno excesivo: K⁺ oral o intravenoso, especialmente si la excreción renal está reducida.
• Excreción renal insuficiente: reducción del filtrado o del flujo tubular distal, alteración tubular y/o déficit de mineralocorticoides.

Causas: clasificación práctica

La Acidosis tubular renal tipo IV aparece asociada a hipercalemia y acidosis metabólica en el esquema; se relaciona con menor acción/producción de aldosterona o menor secreción tubular de K⁺. Se vincula con diabetes y enfermedad renal crónica. No debe concluirse que toda persona con enfermedad renal crónica necesariamente desarrolla ATR tipo IV.

K⁺ urinario y gradiente transtubular de potasio (TTKG)

En el algoritmo, K⁺ urinario de 24 h >100 mEq/24 h y TTKG >7 se presentan como respuesta renal conservada y orientan a redistribución/liberación tisular o aporte; K⁺ urinario <100 mEq/24 h y TTKG <5–7 (aproximadamente <6) sugieren secreción renal inapropiadamente baja y llevan a investigar hipoaldosteronismo, TFG baja o bajo flujo tubular. El propio algoritmo marca la interpretación por intervalos; no es un umbral aislado que establezca la causa.

Manifestaciones y fisiopatología

El K⁺ extracelular alto hace el potencial de membrana en reposo menos negativo (despolarización). En músculo esquelético y liso, la hipercalemia leve puede facilitar la excitabilidad y causar contracciones, espasmos o calambres. Si la despolarización persiste o es intensa, se inactivan canales rápidos de Na⁺, disminuyen la amplitud/velocidad del potencial de acción y la excitabilidad efectiva: debilidad, paresia, parálisis flácida e hiporreflexia. En miocardio y sistema de conducción predominan alteraciones de conducción/repolarización, bloqueos, bradicardia y arritmias potencialmente mortales.

ECG y gravedad

Cambios reportados : ondas T altas, picudas y estrechas; depresión del segmento ST; prolongación del PR; aplanamiento o desaparición de la onda P; ensanchamiento progresivo del QRS; fusión QRS–T/onda bifásica o morfología sinusoidal; bloqueo AV, ritmos de escape, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia. La lámina clínica incluye también alargamiento del QT, pero su interpretación como rasgo típico se matiza en la nota de precisión.

Como orientación, pueden observarse T picudas desde K⁺ >5,5–6 mEq/L, con amplitud cercana a R alrededor de 6–6,5; desde >7, prolongación del PR, pérdida de P y ensanchamiento del QRS; con elevaciones muy marcadas, alrededor de 8–9, puede aparecer patrón sinusoidal. El riesgo de arritmias ventriculares aumenta desde >6,5 mEq/L y es especialmente alto por encima de 8. Los cambios no siguen una secuencia obligatoria ni deben esperarse para tratar: pueden faltar o presentarse con cifras menores.

Diagnóstico y prioridades

1. Valorar de inmediato estado hemodinámico, síntomas y ECG; buscar bradicardia, bajo gasto/choque, bloqueo o arritmia ventricular. Obtener ECG de 12 derivaciones y monitorización según el cuadro; dos derivaciones no sustituyen la evaluación completa.
2. Confirmar que el resultado sea real cuando el paciente esté estable y no haya signos de toxicidad: revisar hemólisis, técnica de extracción, torniquete, contracción muscular, tiempo de transporte y leucocitosis/trombocitosis extremas; repetir con muestra correctamente obtenida si procede.
3. Investigar función renal/diuresis, medicamentos y suplementos, glucemia/insulina, equilibrio ácido-base, daño tisular/hemólisis y actividad mineralocorticoide. Considerar K⁺ urinario/TTKG conforme a las limitaciones indicadas.
4. Seguir K⁺, glucosa y ECG tras las intervenciones porque las medidas de redistribución son transitorias y puede haber rebote.

Tratamiento agudo

Resinas de intercambio: diferencias de la lámina

Datos históricos de comercialización/aprobación: Kayexalate, 1958; Sorbisterit, 2007; patiromer, FDA octubre de 2015 y EMA julio de 2017; CSZ, FDA mayo de 2018. Estos datos no determinan la disponibilidad actual de cada producto.

Tratamiento crónico y dieta

En pacientes estables, sin signos ECG ni síntomas, se plantea tratar la causa, moderar el K⁺ dietético, revisar/suspender o ajustar fármacos causales cuando sea clínicamente posible, considerar captores o diuréticos de asa si son apropiados y fludrocortisona en insuficiencia suprarrenal/hipoaldosteronismo hiporreninémico. La decisión farmacológica requiere balancear el riesgo de hipercalemia con el beneficio del tratamiento cardiovascular/renal.

Unidad de la tabla: el encabezado original indica mmol/L, aunque las filas describen porciones. Utilizarla para reconocer alimentos ricos en K, no para calcular el aporte cuantitativo por porción.

Conceptos clínicos esenciales

La insulina utilizada para redistribuir K⁺ requiere prevenir la hipoglucemia con dextrosa/glucosa y monitorizar la glucemia. Tener un trastorno crónico del K no contraindica por sí solo todas las soluciones glucosadas.

Trastornos del magnesio

Claves de repaso

• El magnesio (Mg²⁺) es el cuarto catión más abundante del organismo y el segundo catión intracelular. Es cofactor de reacciones que utilizan ATP y participa en excitabilidad neuromuscular.
• Intervalo sérico consignado: 1.8–2.4 mg/dL. La hipomagnesemia se define como <1.8 mg/dL; las manifestaciones clínicas suelen hacerse evidentes alrededor de <1.2 mg/dL.
• La hipomagnesemia suele coexistir con hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica; si el K⁺ no corrige, buscar/reponer Mg²⁺ y atender la causa.
• Hipermagnesemia es infrecuente y suele requerir insuficiencia renal/oliguria y carga exógena o terapéutica de Mg²⁺. La toxicidad deprime reflejos, respiración, presión arterial y conducción cardiaca.

Fisiología y balance del magnesio

Funciones:

• Cofactor de numerosas reacciones enzimáticas que utilizan ATP; participa en bombas y gradientes transmembranales, incluidos los de Na⁺ y K⁺, y en la excitabilidad de músculo y tejido nervioso.
• Efecto vasodilatador y antagonismo funcional del calcio; efecto inotrópico negativo, broncodilatador y relajante uterino/tocolítico en usos terapéuticos.
• La ingesta media de referencia presentada es aproximadamente 360 mg (15 mmol) al día. En el adulto sano, el balance óseo neto es estable y la homeostasis depende de absorción intestinal y excreción/reabsorción renal.
• Distribución corporal aproximada: 60 % en hueso, 39 % intracelular y 1 % extracelular/sérico. Se absorbe alrededor del 40 % del Mg ingerido.
• TRPM6 participa en la absorción intestinal y en la reabsorción renal de Mg, especialmente en el túbulo contorneado distal.

Hipomagnesemia

Definición y relevancia

Hipomagnesemia: Mg sérico <1,8 mg/dL. Se describe hasta en 12 % de pacientes hospitalizados y >65 % en cuidados intensivos, con variación según población y definición. Suele asociarse a hipocalcemia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, y rara vez aparece aislada. También se relaciona con resistencia a insulina, síndrome metabólico e hipertensión.

Causas

En hipomagnesemia, una fracción excretada de Mg >2 % o excreción urinaria >100 mg/24 h orienta a pérdida renal inapropiada. Interpretar junto con función renal, concentración sérica, ingesta y uso de diuréticos.

Manifestaciones y mecanismos asociados

La clínica suele ser inespecífica y se confunde con otros trastornos metabólicos; la lámina sitúa mayor probabilidad de síntomas con Mg <1.2 mg/dL. Contextos particularmente susceptibles: insuficiencia cardiaca congestiva tratada con diuréticos, tratamiento con digoxina e hipopotasemia.

• Neuromuscular/SNC: hiperexcitabilidad, temblor, fasciculaciones, tetania, espasmo carpopedal, signos de Chvostek/Trousseau, convulsiones, debilidad, apatía, delirio y coma. Los signos de tetania pueden deberse sobre todo a la hipocalcemia acompañante.
• Cardiaco: fibrilación auricular, taquicardia auricular multifocal, taquicardia supraventricular paroxística; taquicardia ventricular, torsades de pointes y fibrilación ventricular. Se describen ensanchamiento de QRS, prolongación de PR y QT, onda U cuando coexiste hipopotasemia y aumento de toxicidad/arritmogenicidad de digoxina.
• Hipocalcemia: deficiencia grave de Mg puede reducir secreción de PTH y generar resistencia a PTH/disminución de síntesis de calcitriol; se reduce Ca²⁺ sérico. La hipocalcemia puede dominar la clínica neuromuscular.
• Hipopotasemia: el déficit de Mg favorece pérdida renal de K⁺ por desinhibición de canales de secreción de K⁺/ROMK, lo que hace que la hipopotasemia sea refractaria a reposición aislada de K⁺ hasta corregir Mg²⁺.
• Metabólico/óseo: la hipomagnesemia crónica se asocia con menor liberación o acción de insulina, resistencia a insulina y osteopenia/osteoporosis; no son manifestaciones específicas.

Tratamiento de la hipomagnesemia

1. Tratar causa y pérdidas; revisar IBP, diuréticos, alcohol, diarrea y otros fármacos desencadenantes cuando sea clínicamente posible.
2. En forma leve/asintomática, preferir magnesio oral y alimentos con Mg (la lámina menciona soja, legumbres, nueces y verduras); las sales de Mg pueden provocar diarrea.
3. En paciente enfermo con Mg <1.0 mEq/L (=0.5 mmol/L o 1.2 mg/dL), síntomas importantes o necesidad de reposición rápida, se considera sulfato de magnesio IV, con objetivo de 2 mEq/L.
4. Estimación orientativa: 1 g de MgSO₄ IV puede elevar el Mg sérico alrededor de 0,15 mEq/L; la respuesta requiere controles y no debe confundirse con mg/dL.
5. Diluyentes: glucosa al 5% o solución salina 0.9% como diluyentes.

Ejemplo de cálculo por peso: para 80 kg, dividir entre 16 da 5 g, diluidos en aproximadamente 350 mL durante 24 h. También se describe un divisor de 8 para déficit moderado. La regla por peso no establece por sí sola la dosis: el ejemplo con Mg 1,5 mg/dL utiliza el divisor de déficit leve pese a situarse en el intervalo moderado; priorizar gravedad, función renal y controles.

La reducción de función renal aumenta el riesgo de hipermagnesemia. En ERC estadio 4 se describe un ajuste orientativo del 50 %, que debe individualizarse. Vigilar Mg, K, Ca, diuresis, presión arterial, reflejos y ECG. La administración IV rápida puede causar hipotensión, bradicardia y bloqueo AV.

Embarazo y crecimiento aumentan los requerimientos de Mg, pero no implican suplementación o tamizaje universal; valorar ingesta, factores de riesgo y situación clínica.

Hipermagnesemia

Definición, causas y fisiopatología

Hipermagnesemia: Mg sérico >2.4 mg/dL. Es poco frecuente; aparece sobre todo en lesión renal aguda, enfermedad renal crónica avanzada o tras aporte parenteral/excesivo. Las manifestaciones suelen aparecer por encima de aproximadamente 4,8–5 mg/dL. Los efectos tóxicos pueden potenciarse con digoxina, acidosis metabólica, hipercalcemia o hiperpotasemia.

Causas principales:

• Administración iatrogénica de Mg²⁺, incluida infusión terapéutica.
• Laxantes y antiácidos con Mg (p. ej., preparados de “leche/gel de magnesia”), especialmente con lesión renal o TFG muy reducida. El riesgo es elevado con ERC estadio 4–5 o TFG <30 mL/min.
• Aporte excesivo de Mg con incapacidad renal para excretarlo.
• Tratamientos que usan sulfato de magnesio: preeclampsia/eclampsia, torsades de pointes u otras arritmias seleccionadas, toxicidad por digoxina, asma grave/refractaria, hipopotasemia refractaria con hipomagnesemia y tocolisis. En función renal reducida se acumula con mayor facilidad.

El exceso extracelular de Mg²⁺ antagoniza la entrada/acción de Ca²⁺ y reduce liberación de neurotransmisores, transmisión neuromuscular, contractilidad y conducción. Produce vasodilatación periférica y depresión del SNC. La progresión puede causar hiporreflexia/areflexia, debilidad y parálisis flácida, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia y bloqueos.

Clínica según la concentración de Mg

Los rangos describen una progresión orientativa, no una relación exacta y universal entre nivel y gravedad. El estado renal, velocidad de aumento, calcio/potasio concomitantes, comorbilidades y exposición terapéutica modifican la presentación.

Tratamiento de la hipermagnesemia

• Suspender Mg IV/oral, antiácidos o laxantes con Mg y otras fuentes; retirar exposición y tratar el desencadenante.
• Si función renal/diuresis lo permite y el estado de volumen es adecuado, el esquema propone hidratación y furosemida para favorecer excreción. No forzar líquidos en oliguria, anuria, insuficiencia cardiaca o sobrecarga.
  Las cifras de hidratación del ejemplo —3–5 mL/kg/h, bolos de 250 mL y hasta 500 mL/h— y furosemida 1–2 mg/kg no constituyen un reto de líquidos rutinario. Ajustar al estado de volumen y evitar cargas en oliguria, anuria, sobrecarga o cardiopatía.
• Para toxicidad neuromuscular/cardiaca, el esquema describe gluconato cálcico al 10%, 1–2 ampollas IV en 100 mL de glucosa al 5% durante 20 min. El calcio antagoniza temporalmente los efectos del Mg; no elimina Mg del organismo.
• En insuficiencia renal avanzada, oliguria/anuria, toxicidad grave o refractaria, considerar hemodiálisis para retirar Mg.
• Vigilar reflejos tendinosos profundos, presión arterial, frecuencia cardiaca, respiración/oxigenación, ECG, función renal, diuresis y Mg sérico. Durante infusiones obstétricas o para asma se requiere vigilancia estrecha; el intervalo ilustrado para reflejos y presión es de 1–2 h, sujeto al protocolo específico.
• La diapositiva indica que calcio y bicarbonato no se administren juntos y que calcio y fosfato tampoco se mezclen, por riesgo de precipitación; mantener compatibilidad/separación de soluciones conforme al protocolo.

Fisiología ácido-base

Carga ácida, tampones y excreción

El metabolismo genera una carga ácida diaria. Los ácidos volátiles proceden sobre todo del metabolismo de grasas y carbohidratos y se eliminan principalmente como CO₂ por los pulmones. Los ácidos no volátiles o fijos se generan, entre otros procesos, durante el metabolismo de aminoácidos/proteínas —con producción de HCl y H₂SO₄— y por la ingesta de alimentos con sulfatos y fosfatos; requieren excreción renal. La pérdida fecal de álcali suele ser pequeña, pero aumenta con diarrea.

El sistema bicarbonato–ácido carbónico responde a la reacción reversible:

CO₂ + H₂O ↔ H₂CO₃ (anhidrasa carbónica) ↔ H⁺ + HCO₃⁻

El bicarbonato amortigua H⁺ y forma H₂CO₃, que puede convertirse en CO₂ y agua; el CO₂ se elimina con la ventilación. El amortiguamiento no sustituye la eliminación neta de ácido: el pulmón elimina CO₂ volátil y el riñón excreta H⁺ no volátil y regenera bicarbonato.

Excreción renal de ácido

El riñón maneja la carga ácida fija mediante:

• Acidez titulable: secreción de H⁺ amortiguado en la orina por fosfato (HPO₄²⁻/H₂PO₄⁻), creatinina y ácido úrico. HPO₄²⁻ capta H⁺ y se excreta como fosfato protonado.
• Amoniogénesis: el túbulo proximal metaboliza glutamina y produce NH₃/NH₄⁺ y bicarbonato nuevo. El NH₃ llega a segmentos distales y se combina con H⁺ secretado para formar NH₄⁺, que queda atrapado y se excreta, con frecuencia acompañado por Cl⁻ como NH₄Cl. La respuesta aumenta en acidemia.
• Regeneración de HCO₃⁻: la secreción de H⁺ que se excreta como ácido titulable o NH₄⁺ permite añadir bicarbonato nuevo a la sangre. Si H⁺ solo neutraliza bicarbonato filtrado y se elimina como CO₂, no representa excreción neta de ácido.

Excreción neta de ácido ≈ NH₄⁺ urinario + acidez titulable − HCO₃⁻ urinario.

Acidemia, alcalemia y trastornos primarios

Acidemia es pH sanguíneo bajo; acidosis es un proceso que incrementa [H⁺]. Alcalemia es pH alto; alcalosis es un proceso que reduce [H⁺]. Puede haber un proceso ácido-base sin pH fuera de rango cuando coexiste otro proceso. Como referencia, acidemia es pH <7,35 y alcalemia >7,45; el algoritmo de la Figura 1 emplea los límites 7,36–7,44. Interpretar con el intervalo del laboratorio.

La sangre venosa puede ser algo más ácida que la arterial; interpretar el resultado según el tipo de muestra y el rango del laboratorio.

Figura 1. Evaluación de los trastornos ácido-base. Secuencia práctica: primero pH; luego HCO₃⁻ y PCO₂. Si pH y HCO₃⁻ cambian en la misma dirección, el proceso primario suele ser metabólico; si pH y PCO₂ cambian en direcciones opuestas, suele ser respiratorio. Esto identifica el proceso predominante, pero no excluye un segundo proceso.

Compensación respiratoria de la acidosis metabólica

Ante descenso del pH, los quimiorreceptores y el centro respiratorio aumentan ventilación alveolar: respiración más rápida y profunda (hiperventilación; puede ser respiración de Kussmaul). Al bajar PCO₂, disminuye el componente ácido carbónico y se limita el descenso adicional del pH. En acidosis metabólica la compensación esperada es respiratoria; no corrige la causa.

Fórmula de Winter: PCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ medido + 8 ± 2 mmHg.

• PCO₂ medida dentro del intervalo calculado: compensación respiratoria apropiada.
• PCO₂ medida por encima del intervalo: acidosis respiratoria añadida o ventilación insuficiente.
• PCO₂ medida por debajo del intervalo: alcalosis respiratoria añadida.

Como comprobación rápida en acidosis metabólica, la PCO₂ puede aproximarse a los dos últimos dígitos del pH: pH 7,30 → 30 mmHg. Esta aproximación, al igual que la relación orientativa de 1 mmHg de PCO₂ por mEq/L de HCO₃⁻ consumido, no sustituye la fórmula de Winter.

Manifestaciones de acidemia grave

La diapositiva de consecuencias usa acidemia grave aproximadamente con pH <7,20 y contrasta con alcalemia grave >7,60. En acidosis pueden presentarse disminución de contractilidad miocárdica, vasodilatación arteriolar, descenso de presión arterial media y gasto cardiaco, menor respuesta a catecolaminas y mayor riesgo de arritmias; hiperventilación y, si se prolonga, fatiga de músculos respiratorios; hipercalemia y resistencia a insulina; alteración del estado mental, estupor o convulsiones. El cuadro clínico depende de la causa y de rapidez/duración, no del pH aislado.

La acidosis metabólica puede producir taquipnea o hiperpnea, reclutamiento de músculos accesorios, tiraje intercostal y aleteo nasal. Una FR muy elevada y sostenida —por ejemplo 35/min— aumenta el trabajo respiratorio y puede preceder a fatiga e insuficiencia respiratoria. Los intervalos de FR de 10–22/min o hasta 24/min, y el lapso de compensación de 24–72 h, son referencias orientativas, no límites ni plazos fijos. El agotamiento se relaciona con demanda de ATP y alteración de la relajación muscular. Los estímulos ventilatorios incluyen acidemia/H⁺, CO₂ elevado e hipoxemia. En el cuadro hiperglucémico pueden coexistir náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, dolor abdominal, hipotensión ortostática y mucosas secas. La acidosis puede desplazar K⁺ al espacio extracelular y reducir la acción o liberación de insulina; el K sérico final también depende de la causa y de la función renal.

Acidosis metabólica: diagnóstico y clasificación

La Acidosis metabólica es un proceso primario con descenso de HCO₃⁻ por ganancia de ácido, pérdida de bicarbonato/base o ambas. Habitualmente produce acidemia, pero puede coexistir con alcalosis y resultar un pH aparentemente normal o alcalémico. El bicarbonato sérico bajo apoya el proceso primario; la PCO₂ baja suele ser compensación y se valida con Winter.

Secuencia de interpretación

1. Identificar el estado del pH: acidemia, alcalemia o pH dentro del intervalo.
2. Identificar el proceso primario: revisar HCO₃⁻ y PCO₂ y su dirección respecto al pH.
3. Comprobar compensación: para acidosis metabólica, calcular Winter; una compensación fuera de rango obliga a considerar trastorno respiratorio mixto.
4. Calcular el gap aniónico (AG): clasificar como AG aumentado o normal/bajo (hiperclorémica) y orientar etiología.
5. Si AG aumentado: considerar delta ratio/delta-delta para procesos metabólicos añadidos y, si hay sospecha de alcohol tóxico, gap osmolar.
6. Si AG normal: valorar pérdida gastrointestinal frente a defecto renal; el gap aniónico urinario (UAG) estima indirectamente la excreción de NH₄⁺.

Gap aniónico sérico

Fórmula sin K⁺: AG = Na⁺ medido − (Cl⁻ + HCO₃⁻).

El AG es la diferencia entre cationes y aniones medidos y refleja indirectamente aniones no medidos. Na⁺ es el principal catión medido; los cationes omitidos en el cálculo habitual incluyen Ca²⁺, Mg²⁺, K⁺ y algunas gammaglobulinas. Los aniones no medidos incluyen albúmina, sulfatos, fosfatos, lactato y ácidos orgánicos. El rango depende del método: referencia 10 ±2 mEq/L (8–12), con 12 como valor basal frecuente para cálculos. Un corte de >16 mEq/L se utiliza en algunos algoritmos; interpretar siempre con el rango local y la albúmina.

El aumento de aniones orgánicos no medidos eleva AG mientras el HCO₃⁻ se consume al amortiguar H⁺: HA + NaHCO₃ → NaA + H₂CO₃ → CO₂ + H₂O; A⁻ queda como anión no medido. AG alto orienta a ganancia/acumulación de ácido. Un AG normal o bajo en acidosis orienta principalmente a pérdida de HCO₃⁻ con aumento relativo de Cl⁻ o a un AG reducido por albúmina baja/cationes no medidos.

El esquema indica estimar el AG esperado a partir de albúmina: AG esperado ≈ albúmina (g/dL) × 2,5 (p. ej., albúmina 4 g/dL → 10; 3 g/dL → 7,5). La hipoalbuminemia puede ocultar un AG aumentado; interpretar frente al esperado para la albúmina. Cuando hay hiperglucemia, el esquema indica usar el Na⁺ medido (no el Na⁺ corregido por glucosa) para este cálculo.

Delta ratio y trastornos mixtos

En AG aumentado se estima si el aumento del AG guarda proporción con el descenso del bicarbonato:

Delta ratio = (AG medido − AG normal) / (HCO₃⁻ normal − HCO₃⁻ medido)

El ejemplo de las láminas emplea AG normal = 12 y HCO₃⁻ normal = 24 mEq/L. Si hay hipoalbuminemia, considerar el AG esperado para albúmina en vez de asumir un valor fijo.

Las láminas señalan que la acidosis láctica puede tener una relación media cercana a 1,6 y que la cetoacidosis diabética puede aproximarse a 1 por pérdida urinaria de cetoaniones. Es una herramienta orientativa: valorar vómito, estado previo, albúmina, función renal y gasometría. Un trastorno mixto también puede tener pH normal si dos procesos primarios se contrarrestan.

Acidosis metabólica con AG aumentado

Mecanismo y diagnóstico diferencial

El AG elevado indica acumulación de aniones no medidos por generación endógena, menor eliminación renal o ingesta/metabolismo de una sustancia precursora de ácidos. También se denomina acidosis normoclorémica. El AG ayuda a priorizar causas; no identifica por sí solo el tóxico ni reemplaza la historia, exploración, glucosa, lactato, función renal, albúmina, cetonas, osmolaridad y pruebas toxicológicas.

Acidosis láctica y toxinas

• Tipo A: hipoxia o hipoperfusión, por sepsis, shock hemorrágico/cardiogénico, falla respiratoria, falla orgánica múltiple o isquemia. Corregir la causa, oxigenación y perfusión; seleccionar líquidos y soporte vasoactivo según el estado hemodinámico.
• Tipo B: no existe hipoperfusión o hipoxia tisular evidente; puede deberse a menor depuración o mayor producción. Causas: metformina, salicilatos, alcoholes/propilenglicol, propofol, isoniazida, linezolid, antirretrovirales, déficit de tiamina, neoplasias o disfunción hepática. Revisar fármacos y tratar el desencadenante. La metformina requiere revisión o suspensión con filtración alrededor de 30 mL/min o menor, de acuerdo con el criterio y protocolo aplicable.
• Tipo D: síndrome de intestino corto, derivación yeyunoileal o resección intestinal; los carbohidratos que alcanzan el colon se convierten por bacterias en D-lactato. Puede haber alteraciones neurológicas (confusión intermitente, disartria, ataxia) con lactato convencional normal; confirmar con ensayo específico para D-lactato.
• Salicilatos/AAS: pueden producir estimulación del centro respiratorio con alcalosis respiratoria más acidosis metabólica AG alto por lactato/cetonas; tinnitus y otros síntomas neurológicos, taquipnea, náuseas y vómitos. El vómito puede añadir alcalosis metabólica. Al inicio puede predominar alcalosis respiratoria.
• Paracetamol/acetaminofén: en paciente susceptible, depleción de glutatión altera el ciclo γ-glutamil y acumula ácido piroglutámico (5-oxoprolina), con AG alto. Riesgo descrito con uso crónico incluso a dosis terapéuticas en desnutrición, enfermedad crítica, hepática o renal y dieta vegetariana estricta; confirmar con ácido piroglutámico urinario. La referencia general de 2–4 g/día no implica una dosis segura para todos: el límite depende de función hepática, nutrición, alcohol, formulación y contexto clínico.
• Metanol: productos como líquido limpiaparabrisas, solventes o combustible; metabolizado a ácido fórmico/formiato, puede causar depresión del SNC, visión borrosa, midriasis/papiledema y lesión visual.
• Etilenglicol: anticongelante; se transforma en glicolato y oxalato, con hipocalcemia, cristales de oxalato cálcico y lesión renal aguda; la orina puede fluorescer bajo luz UV. Se asocia a depresión neurológica y falla cardiopulmonar en intoxicación grave.
• Propilenglicol: disolvente farmacéutico (p. ej., algunas formulaciones IV de diazepam, lorazepam o fenobarbital) y anticongelante; sus metabolitos pueden causar lactato L/D y elevar el gap osmolar.
• Isopropanol: depresión del SNC, aliento afrutado por acetona; forma parte del diferencial de brecha osmolar elevada, pero no debe suponerse que todo gap osmolar elevado equivale a acidosis AG alto por este alcohol.
• Etanol: puede asociarse a cetoacidosis alcohólica con ayuno. Su metabolismo produce acetato; el formiato corresponde al metabolismo del metanol.

Gap osmolar

El gap osmolar ayuda a buscar solutos osmóticamente activos no incluidos en la fórmula calculada, sobre todo ante AG alto inexplicado y sospecha de alcohol tóxico. Con glucosa y BUN en mg/dL:

Osmolaridad calculada = 2 × Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8

Si se mide etanol y se desea considerarlo: añadir etanol/4,6 (etanol en mg/dL) a la osmolaridad calculada. Gap osmolar = osmolaridad medida − osmolaridad calculada. La lámina reporta intervalo habitual aproximado de 10–15 mOsm/kg y sugiere que >10 puede levantar sospecha, pero tiene poca especificidad; en sospecha de intoxicación, gap ≥25 junto con acidosis AG alto inexplicada apoya metanol o etilenglicol. DKA, acidosis láctica y cetoacidosis alcohólica también pueden elevarlo. En intoxicación por metanol/etilenglicol, al inicio puede elevarse el gap osmolar antes que el AG; más tarde, cuando se forman metabolitos ácidos, el gap osmolar puede normalizarse mientras el AG permanece elevado.

Viñeta orientadora: hombre de 25 años, inconsciente, con vómitos, alteración visual y acidosis con AG alto y compensación respiratoria; orienta a alcohol tóxico. Ejemplo de gap osmolar: osmolaridad medida 302 menos calculada 280 = 22 mOsm/kg. Otro ejercicio describe osmolaridad cercana a 320 y brecha de 30; son ejemplos separados y no deben mezclarse como una sola analítica.

Acidosis metabólica con AG normal (hiperclorémica)

Predomina la pérdida de HCO₃⁻ por tubo digestivo o riñón o la incapacidad renal para excretar ácido. La pérdida de HCO₃⁻ suele acompañarse de Na⁺, agua y otros cationes; Cl⁻ queda relativamente elevado para mantener electroneutralidad y por concentración relativa. La hipercloremia no demuestra por sí sola la causa.

Gap aniónico urinario (UAG)

UAG = Na⁺ urinario + K⁺ urinario − Cl⁻ urinario

No mide NH₄⁺ directamente; lo estima indirectamente porque la excreción de NH₄⁺ debe acompañarse de un anión, a menudo Cl⁻. La interpretación solo se usa después de demostrar acidosis metabólica con AG normal/hiperclorémica y considerar la historia. Sin acidosis, el UAG puede ser cercano a cero o positivo. En acidosis, riñón competente aumenta amoniogénesis y NH₄Cl urinario: UAG se hace negativo. Un UAG positivo sugiere excreción insuficiente de NH₄⁺ y origen renal, especialmente ATR distal, aunque no sustituye evaluación de K⁺, pH urinario y contexto.

• UAG negativo: NH₄⁺ urinario alto, respuesta renal apropiada; orienta a pérdida gastrointestinal de HCO₃⁻ (diarrea/laxantes) o carga de ácido como NH₄Cl.
• UAG positivo: NH₄⁺ urinario bajo; orienta a defecto de acidificación/excreción renal (ATR 1 o 4, entre otras causas).
• El esquema manuscrito cita valores negativos ilustrativos de aproximadamente −20 a −90 mEq/L en diarrea; son ejemplos, no puntos de corte universales.

ATR tipos 1, 2 y 4

Las tres pueden causar acidosis metabólica con AG normal/hiperclorémica, pero el defecto, K⁺ y capacidad de acidificar orina difieren. La clasificación y el UAG se interpretan durante acidosis y junto con concentración sérica de HCO₃⁻.

Figura recuperada: Tabla 10

Tabla 10. Abordaje diagnóstico de acidosis metabólica con gap aniónico normal.

ᵃ La ATR tipo 2 suele asociarse a síndrome de Fanconi (glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria e hipouricemia). ᵇ En ATR tipo 2 la función tubular distal es normal y puede acidificarse la orina una vez que el HCO₃⁻ sérico desciende a un nivel en que la carga filtrada de bicarbonato puede reabsorberse normalmente. En la imagen se define UCl como cloruro en orina, UK como potasio en orina y UNa como sodio en orina.

Tratamiento de la acidosis no-gap

El tratamiento depende de pérdidas, potasio, estado de volumen, función renal y causa. Las opciones terapéuticas se ajustan a estos factores:

La reposición de bicarbonato/potasio debe adecuarse a función renal, presión/volumen, potasio actual y vigilancia bioquímica. La ATR4 hipercalémica no se maneja como ATR1/2 hipopotasémicas.

Tratamiento de acidosis metabólica y bicarbonato

Principio general: tratar la causa

La acidosis metabólica se trata con prioridad causal y soporte de perfusión/ventilación, no con una cifra aislada de bicarbonato. La clasificación por AG orienta la etiología y urgencia.

Bicarbonato: umbrales, cálculo y riesgos

La indicación de bicarbonato depende de la causa y la gravedad. Entre los criterios de acidemia intensa se describen pH ≤7,2, PCO₂ ≤15 mmHg o HCO₃⁻ ≤5 mEq/L; el objetivo inicial del esquema es pH ≥7,2. En DKA y acidosis láctica no se administra de rutina: los esquemas que lo consideran en acidemia extrema emplean pH <6,9 o, en otros protocolos, <7,0. Integrar etiología, ventilación, hemodinamia y controles seriados, no solo un valor aislado.

Cálculo del déficit:

Déficit de HCO₃⁻ (mEq) = factor × peso (kg) × (HCO₃⁻ diana − HCO₃⁻ medido)

• Las láminas usan factor 0,5; una nota para acidosis extrema (HCO₃⁻ <5 mEq/L), producción ácida muy elevada (p. ej., hipoxia) o situación insuficientemente compensada indica considerar 0,8. El factor no es intercambiable sin motivo y su selección debe ser clínica.
• Meta inicial orientativa: elevar el HCO₃⁻ 3–5 mEq/L y alcanzar aproximadamente 10–12 mEq/L, sin intentar normalizar de inmediato a 24. Reevaluar con gasometría y electrolitos; la producción ácida persistente consume bicarbonato.
• La reposición se fracciona, con una mitad inicial y nueva valoración. Se describen tiempos de 12 h en un esquema y 3–4 h en otro si no hay insuficiencia cardiaca grave; elegir el ritmo por la situación clínica, sin combinar ambos como una pauta fija.
• Presentaciones: 1 M o 1/6 M (1 mEq/6 mL). Ejemplo de dilución: 2–3 ampollas de NaHCO₃ al 7,5 %, de 44,6 mEq por ampolla, en 1000 mL de glucosa al 5 %, con controles hasta una meta aproximada de pH 7,20. El contenido de cada ampolla depende de su presentación.
• Otro ejemplo utiliza ampollas de 8,9 mEq/10 mL. Comprobar concentración, volumen y mEq antes del cálculo.
• En DKA, insulina y líquidos corrigen la causa; el bicarbonato no se añade rutinariamente. La acidemia láctica puede generar bicarbonato al oxidarse lactato cuando se corrige la causa y existe riesgo de alcalosis de rebote si se eleva pH >7,2.

Ejercicio adicional de déficit de bicarbonato

Ejemplo de cálculo en acidemia extrema: HCO₃⁻ inicial 2 mEq/L, meta intermedia 7 mEq/L, peso 70 kg y factor 0,8: (7 − 2) × 0,8 × 70 = 280 mEq. Con ampollas de 8,9 mEq, 280 ÷ 8,9 = 31,46 ampollas, aproximadamente 31–32. El ejercicio divide el aporte en cerca de 15 ampollas en 3 h y otras 15 en 12 h, sujeto a controles y ajuste, no a infusión automática del remanente. A las 3 h: pH 7,19, PCO₂ 18 mmHg, HCO₃⁻ 7 mEq/L. Con esos resultados se recalcula hacia 10 mEq/L; la meta de 10–12 mEq/L en 24 h corresponde a una etapa posterior del ejercicio.

Casos clínicos

Caso 1. Mujer de 25 años: sospecha de intoxicación por etilenglicol

Mujer evaluada en urgencias tras intento de suicidio, antecedente de depresión mayor y sin medicación habitual. Está obnubilada; T normal, PA 142/92 mmHg, FC 110/min y FR 22/min; resto de exploración normal.

Interpretación y cálculo: pH bajo con bicarbonato bajo: acidosis metabólica. AG = 136 − (100 + 12) = 24 mEq/L, elevado. Winter: 1,5 × 12 + 8 ±2 = 24–28 mmHg; PCO₂ medida 28, en el límite superior esperado. Osmolaridad calculada = 2 ×136 + 90/18 + 28/2,8 = 272 + 5 + 10 = 287 mOsm/kg; gap osmolar = 314 −287 = 27 mOsm/kg, elevado. AG alto + gap osmolar alto, depresión del SNC y lesión renal con etanol no detectado apoyan etilenglicol; depósitos de oxalato cálcico en túbulos pueden contribuir a lesión renal.

Pregunta y opciones originales: manejo más apropiado: (1) descontaminación gástrica con carbón activado; (2) etanol IV; (3) hidratación IV, fomepizol y hemodiálisis; (4) bicarbonato IV. Respuesta del caso: hidratación IV, fomepizol y hemodiálisis. La reposición intensiva de cristaloides descrita es 250–500 mL/h inicialmente para aumentar aclaramiento y limitar depósito de oxalato; instituir diálisis ante toxicidad orgánica específica (depresión del SNC, lesión renal aguda, colapso sistémico), acidemia grave o ingesta muy elevada. La confirmación toxicológica puede tardar y se plantea tratamiento empírico. Carbón/lavado no se emplean por absorción rápida. El fomepizol inhibe alcohol deshidrogenasa y se prefiere a etanol IV; el caso señala que coadministrar etanol no aporta beneficio adicional. Bicarbonato IV puede ser coadyuvante en pH <7,30 para reducir penetración tisular de metabolitos y aumentar excreción renal, pero la diálisis es la medida más eficaz en esta paciente.

Caso 2. Mujer de 79 años: acidosis piroglutámica por paracetamol

Confusión progresiva durante cinco días y dolor lumbar de tres meses. Antecedentes: hipertensión y enfermedad coronaria con stent en descendente anterior izquierda dos años antes. Toma metoprolol, hidroclorotiazida, atorvastatina, AAS a dosis bajas y paracetamol en dosis indicada. T normal, PA 128/76 mmHg, FC 72/min, FR 20/min, SpO₂ 95 % al aire ambiente, IMC 25 kg/m²; débil, somnolienta y desorientada, responde a estímulos, sin dolor abdominal ni focalización neurológica.

AG = 138 − (102 +14) = 22 mEq/L. Winter: 1,5 ×14 +8 ±2 = 27–31 mmHg; PCO₂ 29 es compatible con compensación apropiada (cercana al centro del intervalo). Diagnóstico del caso: acidosis piroglutámica (5-oxoprolina), relacionada con paracetamol crónico en paciente susceptible; paracetamol depleta glutatión, altera ciclo γ-glutamil y favorece ácido piroglutámico. Confirmación: medir ácido piroglutámico en orina.

Opciones originales: acidosis D-láctica; intoxicación por propilenglicol; acidosis piroglutámica; intoxicación por salicilatos. Respuesta: acidosis piroglutámica. D-lactato requeriría contexto de intestino corto/derivación o resección y puede cursar con lactato convencional normal; no se describe aquí. Propilenglicol suele relacionarse con disolvente IV, lactato L/D y gap osmolar alto; no hay antecedente ni lactato elevado. Salicilatos suelen causar alcalosis respiratoria o trastorno mixto, no hay PCO₂ más bajo que la compensación esperada.

Caso 3. Varón de 76 años: trastorno mixto por salicilatos

Consulta por confusión, marcha inestable, acúfenos, náuseas y vómitos; declive funcional en dos semanas. Artrosis y AAS como único fármaco. Taquipneico y obnubilado; T normal, PA 140/68 mmHg, FC 96/min, FR 24/min, SpO₂ 99 % al aire; sin focalización.

El pH alcalémico y PCO₂ baja indican alcalosis respiratoria. Con caída de PCO₂ de aproximadamente 20 mmHg, compensación crónica esperada del HCO₃⁻ es descenso de 8–10 mEq/L: desde 24, HCO₃⁻ esperado 14–16; el medido 20 es mayor y sugiere alcalosis metabólica concurrente. AG =142 − (100 +20) = 22 mEq/L, compatible además con acidosis metabólica con AG alto. Delta ratio = (22−12)/(24−20) = 10/4 = 2,5, confirma componente de alcalosis metabólica. El conjunto es alcalosis respiratoria + acidosis metabólica AG alto + alcalosis metabólica, probablemente salicilatos: estimulación respiratoria central, acumulación de lactato/cetonas y vómitos.

Opciones originales: alcalosis respiratoria con compensación crónica; alcalosis respiratoria + acidosis metabólica AG alto; alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica; las tres alteraciones. Respuesta: las tres alteraciones. La delta-delta >2 y el HCO₃⁻ por encima de lo esperado identifican la alcalosis metabólica agregada; no clasificar como simple compensación.

Caso 4. Mujer de 24 años: pérdida gastrointestinal de bicarbonato por laxantes

Debilidad muscular progresiva durante meses, sin antecedentes personales/familiares relevantes y sin fármacos. T normal, PA 94/58 mmHg, FC 98/min, FR 16/min, IMC 19 kg/m², resto de exploración normal.

AG =142 −(120 +15) = 7 mEq/L, acidosis hiperclorémica/AG normal. UAG =18 +8 −32 = −6 mEq/L: respuesta renal con excreción de NH₄⁺ apropiada y pérdida extrarrenal probable. El potasio urinario bajo acompaña respuesta renal apropiada frente a hipopotasemia. La respuesta del caso es abuso de laxantes (pérdida GI de bicarbonato).

Opciones originales: abuso de laxantes; vómitos subrepticios; ATR tipo 1 distal hipopotasémica; ATR tipo 4 distal hiperpotasémica. Los vómitos/pérdida de ácido gástrico producen alcalosis metabólica, no esta acidosis. ATR1 causa defecto de secreción de H⁺, NH₄⁺ bajo, UAG positivo, orina inapropiadamente alcalina y pérdida renal de K⁺; ATR4 suele asociarse a hiperpotasemia y UAG positivo. La Tabla 10 orienta, aunque el fenotipo final depende del contexto y del punto de corte del laboratorio.

Caso 5. Mujer de 22 años con DM tipo 1: acidosis metabólica AG alto probable DKA

Un día de náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia y dolor abdominal vago. Exploración: respiración profunda suspirosa, hipotensión ortostática y mucosas secas.

pH <7,35: acidemia. HCO₃⁻ bajo es el cambio primario y PCO₂ baja va en la misma dirección compensadora: acidosis metabólica. AG usando HCO₃⁻ sérico del panel: 132 −(93 +11) = 28 mEq/L, elevado según criterio de la lámina (>16). La gasometría informa HCO₃⁻ 10; el cálculo original del AG usa 11 y debe conservarse esa diferencia de medición. Winter con HCO₃⁻ 11: 1,5 ×11 +8 ±2 = 22,5 ±2, rango 20,5–24,5; PCO₂ 23 indica compensación adecuada, sin evidencia de trastorno respiratorio añadido por esta comprobación. Delta ratio = (28−12)/(24−11) =16/13 = 1,23 (lámina lo redondea 1,2), compatible con acidosis AG alto predominante/pura en su interpretación.

Interpretación: acidosis metabólica con AG elevado y compensación respiratoria adecuada. La hiperglucemia, DM1, síntomas y respiración profunda orientan a cetoacidosis; las cetonas urinarias negativas y plasmáticas en trazas justifican completar la evaluación, sin dar por confirmada DKA solo por el contexto. Si se confirma, tratar con insulina y líquidos, con vigilancia estrecha de K⁺ —inicial 6,0 mEq/L— y sin bicarbonato rutinario.

Caso 6. Mujer de 55 años: vómitos, alcalosis metabólica concurrente y cálculo erróneo de bicarbonato

Mujer previamente sana con vómitos intensos durante cinco días; hipotensión postural, taquicardia y disminución de turgencia cutánea. El DOCX original informa:

El razonamiento clínico original propone acidosis AG alto secundaria a lactato por hipovolemia/vómitos y alcalosis metabólica por vómitos persistentes. Con HCO₃⁻ 9, Winter =1,5×9+8±2 = 19,5–23,5 mmHg; PCO₂ observada 22 está en rango, compatible con compensación respiratoria de la acidosis metabólica.

El diagnóstico integrador es acidosis metabólica AG alto más alcalosis metabólica, probablemente por lactato e hipovolemia más vómitos; menciona como alternativa bicarbonato previamente alto por acidosis respiratoria crónica, sin datos clínicos que la apoyen. La paciente presenta luego obstrucción pilórica/duodenal aparente por tumoración.

Deterioro a las seis horas y bicarbonato

Seis horas después presenta deterioro rostrocaudal, estupor (Glasgow 6), patrón de Cheyne–Stokes e intubación por protección neurológica. Gasometría reportada: pH 7,05; PCO₂ 15 mmHg; PO₂ 75 mmHg; HCO₃⁻ 5 mmol/L; saturación O₂ 80 %; exceso de base −19; lactato 5 mmol/L. El caso fuente declara indicación de bicarbonato IV y propone:

Déficit = (HCO₃⁻ diana − HCO₃⁻ plasmático) ×0,5×peso

Diana 10 mEq/L, medido 5 mEq/L, peso 90 kg: (10−5)×0,5×90 = 225 mEq. El objetivo inicial es subir primero 3–5 mEq/L y mantener aproximadamente 10–12 mEq/L, no normalizar de inmediato a 24. El esquema plantea pasar solo la mitad inicial en 3–4 horas, aforar en glucosa al 5 %, repetir gasometría a las tres horas y decidir la siguiente infusión de acuerdo con el nuevo resultado.

Reevaluación: el cálculo de equivalencia no determina por sí solo la dosis administrable. La nueva gasometría, los electrolitos, el volumen y la respuesta clínica guían la siguiente infusión.

Alcalosis metabólica

Definición y criterios gasométricos

La alcalosis metabólica es un trastorno ácido-base con aumento primario de la concentración plasmática de bicarbonato (HCO₃⁻). El aumento de HCO₃⁻ eleva el pH y reduce la razón PaCO₂/HCO₃⁻; la pérdida de ácido corporal equivale, desde el punto de vista del balance, a añadir álcali. Puede originarse por ganancia de bicarbonato/base o pérdida de H⁺ (Tabla 24-1).

El patrón característico es pH >7,45 con HCO₃⁻ elevado y aumento compensador de PaCO₂. HCO₃⁻ ≥31 mEq/L orienta a sospechar el trastorno; valores >40 indican elevación marcada. La Tabla 24-1 muestra un ejemplo representativo: pH >7,45, PaCO₂ >45 mmHg y HCO₃⁻ >45 mEq/L. Son referencias de sospecha, magnitud y ejemplo, respectivamente; no criterios intercambiables.

El exceso de base (EB) suele ser positivo en alcalosis metabólica: expresa el exceso de base respecto al estado de referencia. Ejemplo: si se compara HCO₃⁻ de 40 mEq/L con 24 mEq/L, el exceso es +16 mEq/L. En acidosis metabólica el EB suele ser negativo porque se han perdido bases o ganado ácidos.

Fisiopatología: inicio y mantenimiento

Fase inicial: generación de alcalosis

Los cuatro mecanismos de inicio destacados y en la Fig. 14.11 son:

1. Pérdida de H⁺/ácido, gastrointestinal o renal.
2. Ganancia de HCO₃⁻ o de otra carga alcalina.
3. Contracción de volumen: se pierde líquido relativamente pobre en bicarbonato; el HCO₃⁻ restante queda más concentrado.
4. Alcalosis posthipercápnica: durante la acidosis respiratoria crónica el riñón retiene y genera más HCO₃⁻; si la PaCO₂ se corrige rápidamente (por ejemplo, tras ventilación/intubación), el bicarbonato elevado tarda en descender y queda una alcalosis metabólica transitoria.

En la alcalosis posthipercápnica, la PaCO₂ crónicamente elevada cae con rapidez mientras persiste la retención renal de bicarbonato. La adaptación renal puede tardar aproximadamente 24–72 h, con variación según la función renal y el contexto.

Fase de mantenimiento: por qué el riñón no elimina el HCO₃⁻

Una alcalosis puede persistir cuando la función renal de excretar bicarbonato está alterada. La diapositiva enumera disminución de K⁺ y Cl⁻, contracción del volumen circulante eficaz, hiperaldosteronismo e insuficiencia renal como factores favorecedores.

• Depleción de volumen eficaz activa el sistema Renina-angiotensina-aldosterona y aumenta la reabsorción proximal de Na⁺/HCO₃⁻. Con pérdida de HCl, NaCl y KCl (por ejemplo, vómitos), el volumen cae y la activación de aldosterona favorece la secreción distal de H⁺ y K⁺.
• Aldosterona/mineralocorticoides promueven reabsorción distal de Na⁺ a cambio de secreción de K⁺ y H⁺; así se favorecen hipopotasemia, pérdida de ácido y retención de bicarbonato.
• Hipopotasemia es causa y consecuencia del proceso, pero el desplazamiento transcelular depende de la dirección del cambio: en la alcalemia, H⁺ sale de las células y K⁺ entra, lo que contribuye a la hipopotasemia; cuando hay depleción de K⁺, K⁺ sale de las células y H⁺ entra, produciendo acidosis intracelular en células tubulares proximales. Esta acidosis intracelular favorece la amoniogénesis renal y la reabsorción de HCO₃⁻, y así ayuda a mantener la alcalosis. La hipopotasemia también aumenta la secreción renal de H⁺ y puede incrementar la excreción renal de K⁺.
• Depleción de Cl⁻ y contracción de volumen limitan la capacidad renal de desprenderse del exceso de bicarbonato; la avidez renal por Cl⁻ se refleja habitualmente en Cl⁻ urinario bajo.
• Insuficiencia renal limita la excreción del exceso de HCO₃⁻. El algoritmo de la Figura 5 señala especial susceptibilidad cuando el FGe es <25 mL/min/1,73 m² (ERC avanzada, estadio 4–5) y enumera ingesta de bicarbonato, vómitos, síndrome de leche y alcalinos y aspirado nasogástrico en esa rama.

La Fig. 14.11 ilustra la generación y mantenimiento de la alcalosis durante vómitos prolongados: pérdida gástrica de H⁺/Cl⁻ produce hipovolemia; la hipovolemia aumenta la reabsorción proximal de Na⁺/HCO₃⁻ y activa renina-angiotensina-aldosterona; la pérdida de K⁺ causa hipopotasemia, que aumenta la secreción distal de H⁺ y la síntesis renal de NH₃, con mayor excreción de H⁺ y persistencia de la alcalosis.

El esquema resume HCO₃⁻ ≥31 mEq/L, compensación respiratoria aproximada de 0,7 mmHg de PaCO₂ por cada 1 mEq/L de HCO₃⁻, pérdida de H⁺, contracción de volumen y Cl⁻ urinario <20 mEq/L en la forma sensible al cloro.

Etiologías

La carga de citrato de transfusiones repetidas puede favorecer ganancia alcalina; el ejemplo de más de tres paquetes de sangre al día ilustra una exposición, no un corte diagnóstico. También considerar exceso de bicarbonato en hemodiálisis y formulaciones parenterales.

Clasificación diagnóstica por Cl⁻ urinario y presión arterial

La clasificación se expresa como sensible/responsiva a cloro o a solución salina y resistente a cloro o a solución salina. El Cl⁻ urinario es una muestra aislada en los esquemas; debe interpretarse junto con volumen, presión arterial, función renal y momento de exposición a diuréticos.

Diferenciar pérdida remota y diurético activo

El Cl⁻ urinario depende del momento de exposición al diurético: durante su efecto puede permanecer >20 mEq/L; tras un uso remoto con depleción de volumen puede ser <20 mEq/L. Registrar última dosis, actividad diurética y estado de volumen, no clasificar solo por el nombre del fármaco. Esta distinción aparece en la Figura 13.

Rama de hipertensión y renina/aldosterona

En la alcalosis con Cl⁻ urinario >20 y presión normal/baja o alta, se propone caracterizar el estado de volumen y, cuando hay hipertensión, revisar renina y aldosterona:

El consumo de regaliz/glicirricina bloquea la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 renal, que normalmente inactiva cortisol en el túbulo; así aumenta la acción mineralocorticoide efectiva y puede producir un estado de pseudo-hiperaldosteronismo, con hipopotasemia y alcalosis.

La Figura 5 añade la función renal: con FGe <25 mL/min/1,73 m² enumera ingesta de bicarbonato, vómitos, síndrome de leche y alcalinos y aspirado nasogástrico. Con FGe >25, orienta a valorar volumen extracelular y presión arterial; con volumen habitualmente bajo y presión normal/baja, clasifica por Cl⁻ urinario <20 o >20; con volumen normal/aumentado y presión habitualmente alta, usa renina/aldosterona para separar causas.

Compensación respiratoria y lectura de gasometría

El aumento de HCO₃⁻ provoca una respuesta respiratoria: disminuye la ventilación alveolar y aumenta la PaCO₂, lo que amortigua el cambio de pH. La respuesta es limitada por la hipoxemia y no debe llevarse a interpretar una PaCO₂ fuera del intervalo esperado como compensación fisiológica normal.

La compensación respiratoria puede estimarse de dos maneras relacionadas:

La fórmula se aplica al bicarbonato medido; su referencia basal implícita es aproximadamente HCO₃⁻ 24 mEq/L y PaCO₂ 40 mmHg. Ejemplo: HCO₃⁻ = 40 mEq/L da PaCO₂ esperada 49 mmHg, con intervalo 47–51 mmHg. Interpretación: si la PaCO₂ medida está por debajo o por encima del intervalo calculado, buscar un trastorno respiratorio agregado (respectivamente, alcalosis respiratoria o acidosis respiratoria concurrente, según el sentido de la desviación) y revisar otros trastornos metabólicos; no llamarlo “hipercompensación normal”. La hipoventilación puede elevar CO₂, pero no justifica una desviación ilimitada de la compensación simple.

La Tabla 24-2 agrega que la respuesta aguda se instala en minutos y la adaptación renal tardía puede tardar 2–3 días (en la misma tabla se alude a respuesta renal tardía para trastornos respiratorios). Para alcalosis metabólica, la hipoventilación es la respuesta respiratoria, y la hipoxemia concomitante limita cuánto puede aumentar la PaCO₂.

Manifestaciones y consecuencias clínicas

La alcalemia puede alterar la función neurológica, neuromuscular, cardiovascular y pulmonar. Las diapositivas sitúan manifestaciones del SNC especialmente cuando el pH es >7,55; el umbral de alcalemia grave indicado es pH >7,6.

La diapositiva de consecuencias (Tabla 24-6) organiza el vínculo entre disminución del volumen circulante eficaz, vasoconstricción, mayor afinidad de hemoglobina por oxígeno y albúmina por calcio, eliminación renal de K⁺ y desplazamiento intracelular de K⁺; enumera hipoxia/isquemia tisular, disminución del calcio ionizado, hipopotasemia clínica, alteraciones mentales, espasmos/tetania/convulsiones, signos de Chvostek/Trousseau, debilidad/parálisis e arritmias.

La alcalemia extrema, especialmente pH >7,6, es un cuadro de alto riesgo. La gravedad depende de la causa, alteraciones electrolíticas, ventilación y comorbilidades; no se establece un porcentaje de mortalidad individual a partir del pH aislado.

Tratamiento

Cloro-sensible / con depleción de volumen

• Reponer volumen y Cl⁻ con suero salino isotónico (SSF), calculado según el déficit descrito; el ritmo depende de presión arterial, diuresis y riesgo de insuficiencia cardíaca.
• Añadir KCl si hay hipopotasemia; la corrección de K⁺ y Cl⁻ ayuda a que el riñón pueda excretar bicarbonato.
• Agua y sal por vía oral si se toleran.
• Suspender diuréticos si es posible y corregir la causa de pérdidas gastrointestinales.
• En aspiración nasogástrica o vómitos psicógenos, la Tabla 11 menciona inhibidores de bomba de protones; la diapositiva 18 agrega inhibidores H₂ para disminuir pérdida ácida.
• En insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico se describe acetazolamida VO 250 mg cada 12 h como opción seleccionada. Puede favorecer acidosis metabólica y pérdida de K; vigilar función renal y electrolitos.

La fórmula mostrada para la cantidad de SSF es:

Litros de SSF = 0,3 × peso (kg) × [100 − Cl⁻ plasmático] / 154

En esta fórmula, utilizar peso en kg y Cl⁻ plasmático en mEq/L; el resultado estima litros de SSF. Ajustar el volumen real a déficit de Cl⁻, presión arterial, diuresis y riesgo de insuficiencia cardiaca.

Cloro-resistente / no respondedora a solución salina

• Tratar la causa subyacente; la tabla la asocia, entre otros contextos, a estados edematosos e hiperaldosteronismo primario.
• Corregir hipopotasemia y, en Bartter/Gitelman, aportar K⁺ y Mg²⁺ por vía oral.
• La Tabla 11 menciona amilorida o espironolactona para tubulopatías congénitas; en ocasiones, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antiinflamatorios no esteroideos.
• En el hiperaldosteronismo, se prioriza antagonizar la aldosterona con espironolactona mientras se identifica/trata la causa; menciona que la acetazolamida puede usarse temporalmente en alcalosis importante, atendiendo al riesgo de hipopotasemia.
• En hipertensión o estados de volumen normal/aumentado, la carga de salino se limita por el contexto; el suero salino no corrige por sí solo las formas resistentes.

Alcalosis extrema y objetivo mencionado

La alcalosis extrema se asocia con pH >7,6 y/o hipoventilación significativa con PaCO₂ >60 mmHg (Tabla 11). HCO₃⁻ ≥40 mEq/L indica elevación marcada en el recuadro de gravedad de la diapositiva 15. La selección de medidas especializadas integra todos estos datos:

• HCl 150 mM: la diapositiva especifica 150 mEq de HCl en 1 L de agua destilada o suero salino, por catéter central, y propone corregir el 50% del exceso de bicarbonato en 12 horas; añade que en la práctica rara vez es necesario administrar HCl.
• NH₄Cl, clorhidrato de lisina o clorhidrato de arginina.
• Si existe insuficiencia renal grave: hemodiálisis con baja concentración de bicarbonato en el baño.

En la alcalosis severa, una meta inicial es reducir HCO₃⁻ a <40 mmol/L, sin normalizarlo bruscamente. La Tabla 11 lo relaciona con pH ≤7,55; otro objetivo del esquema es pH <7,5. Ajustar la meta al cuadro y la respuesta.

Lectura de figuras y esquemas citados

• Tabla 24-1: trastornos ácido-base primarios; ubica la alcalosis metabólica como predominio de HCO₃⁻ por ganancia de base o pérdida de ácidos fijos y remarca que es esencial identificar factores inductores y perpetuadores.
• Tabla 24-2: compensación y respuestas agudas/crónicas; para alcalosis metabólica muestra aumento de PaCO₂ y limitación por hipoxemia.
• Fig. 14.11: generación y mantenimiento de alcalosis durante vómitos prolongados (descrita arriba).
• Figura 5: algoritmo por FGe, volumen, presión, Cl⁻ urinario y eje renina/aldosterona (descrita arriba).
• Tabla 24-6: consecuencias clínicas (descrita arriba).
• Tabla 11: alternativas terapéuticas presentadas en el esquema (descrita arriba).

Síndromes glomerulares: conceptos y presentación

Glomerulopatía y glomerulonefritis

Las glomerulopatías son enfermedades del glomérulo. Las glomerulonefritis (GMN) son enfermedades glomerulares con componente inflamatorio, a menudo inmunológico, que pueden comprometer otras estructuras de la nefrona. Se distinguen causas primarias, inicialmente limitadas al riñón, y secundarias a enfermedad sistémica, infección, neoplasia, fármaco u otra causa. Los fenotipos nefrótico y nefrítico describen su presentación clínica, no una etiología única.

La presentación combina signos, síntomas y datos bioquímicos. Puede comenzar con hematuria macroscópica o anomalías urinarias discretas, evolucionar a un fenotipo nefrítico o nefrótico y dejar alteraciones residuales tras el tratamiento. Los síndromes son patrones clínicos, no diagnósticos histológicos. En las formas inflamatorias son frecuentes edema, hematuria, cilindros eritrocitarios e hipertensión; la proteinuria puede ser modesta, por ejemplo <2 g/24 h, y la excreción fraccional de Na puede ser <1 %, según el contexto.

Los síndromes renales también incluyen lesión renal aguda, ERC, alteraciones del sedimento, tubulopatías e hipertensión secundaria. La hematuria glomerular aislada puede deberse a nefropatía IgA, enfermedad de membrana basal delgada o síndrome de Alport. La nefropatía IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente del mundo. La cifra local de 30–40 % de diagnósticos de nefritis en Aguascalientes atribuida a IgA es una referencia contextual, no una estimación extrapolable a otras poblaciones.

Clasificación clínica

La clasificación clínica más reciente representada en las láminas agrupa cinco presentaciones: hematuria macroscópica, AASU, síndrome nefrítico (con gradación de gravedad), síndrome nefrótico y GMN crónica. Una persona puede transitar entre fenotipos con el tiempo. La hematuria microscópica glomerular se apoya en eritrocitos dismórficos (por ejemplo, >80 %), acantocitos o cilindros eritrocitarios; un sedimento sin actividad inflamatoria no excluye proteinuria glomerular.

Clasificaciones etiológicas e histológicas

Glomerulonefritis proliferativas: aumento del número de células glomerulares. Se enumeran GN mesangial (incluidas formas por IgA e IgM), membranoproliferativa/mesangiocapilar, postestreptocócica/endocapilar difusa y extracapilar. No proliferativas: sin aumento global de celularidad; se listan enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) y GN membranosa. Esta división histológica no sustituye la clasificación clínica.

Sitio de lesión y mecanismo común

En el esquema anatómico de las diapositivas, el patrón nefrótico se relaciona predominantemente con lesión de podocitos y zona subepitelial; el patrón nefrítico, con endotelio, espacio subendotelial y mesangio. Es una orientación didáctica, no una regla absoluta para toda enfermedad. Las inmunoglobulinas, inmunocomplejos, complemento, anticuerpos contra componentes glomerulares o mecanismos no inmunes pueden alterar la barrera de filtración.

La tabla es una comparación típica, no una lista de criterios excluyentes: pueden existir fenotipos mixtos, hipertensión en síndrome nefrótico y proteinuria importante en síndrome nefrítico.

Evaluación de enfermedad glomerular

Historia, exploración y estudios iniciales

La valoración integra:

• Síntomas sistémicos: fiebre, artralgias, hemoptisis, ictericia, palidez, exantemas/púrpura, manifestaciones neurológicas, diabetes, síntomas gastrointestinales y cambios oculares.
• Historia familiar renal: patrones autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al X o mitocondrial.
• Cronología y síntomas renales: edema, hipertensión, pérdida o ganancia de peso, cambio de color de orina, prurito, náusea, diarrea, oliguria, poliuria y disnea; tratamientos farmacológicos; peso al nacer y biopsias previas.
• Orina: EGO/tira reactiva y sedimento para proteinuria, hematuria, morfología eritrocitaria, cilindros y actividad inflamatoria; cuantificación de proteína o relación proteína/creatinina cuando sea pertinente.
• Función renal: creatinina y estimación de filtrado (p. ej., CKD-EPI), urea/BUN y evolución temporal.
• Sangre: biometría hemática (Hb, VCM, HCM, ADE, leucocitos/diferencial, plaquetas); C3 y C4; sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina y relación albúmina/globulina; ácido úrico, DHL, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, colesterol y triglicéridos; HbA1c si se investiga diabetes.
• Gabinete: ultrasonido renal para tamaño, ecogenicidad, obstrucción y anatomía; protocolos serológicos/cultivos según diagnóstico diferencial (p. ej., ANA/anti-DNA, ANCA, anti-MBG, ASO, estudios de hepatitis/VIH y hemocultivos cuando procedan).

Biopsia renal: obtención, lectura y seguridad

La biopsia suele ser percutánea con aguja de corte y guía ecográfica; también puede hacerse con exposición directa (biopsia abierta) y, si la anatomía o el riesgo lo requieren, mediante otras vías. Se describe una muestra cortical cilíndrica de aproximadamente 3–5 mm; para una muestra adecuada se mencionan al menos 10 glomérulos y, en la lámina de procedimiento, la obtención ideal de dos cilindros. La biopsia se procesa para microscopía óptica, inmunofluorescencia/inmunohistoquímica y microscopía electrónica.

Preparación prebiopsia: ultrasonido para descartar obstrucción o anomalía anatómica; muestra de chorro medio para excluir infección; evaluación de hemoglobina, coagulación, plaquetas y PA. El algoritmo ilustrado utiliza Hb >11 g/dL, corrección si es menor para alcanzar >10 g/dL, plaquetas/coagulación normales y PA <150/90 mmHg. La necesidad de transfusión, corrección hemostática o una vía abierta/transyugular se decide individualmente, no por un valor aislado.

En la evaluación histológica se consideran tamaño glomerular; celularidad (mesangial/endocapilar) y luz capilar; grosor de pared capilar/MBG y dobles contornos; expansión mesangial; depósitos; esclerosis segmentaria; trombosis y necrosis. En túbulos e intersticio se valoran dilatación, aplanamiento epitelial, lesión aguda, inflamación y fibrosis.

Síndrome nefrótico

ECM frente a GEFyS de un vistazo

Criterios y componentes

Fisiopatología, edema y alteraciones metabólicas

La lesión podocitaria/subepitelial altera la barrera de filtración y aumenta la permeabilidad a proteínas. La proteinuria intensa produce pérdida urinaria de albúmina y otras proteínas; el hígado incrementa síntesis de lipoproteínas para compensar, con aumento de LDL/VLDL, colesterol y triglicéridos, mientras la pérdida supera la reposición de albúmina. Se observan lipiduria, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. El borramiento/fusión de pedicelos podocitarios es el cambio ultraestructural común de varias podocitopatías, aunque la microscopía óptica puede ser normal en enfermedad de cambios mínimos. En el sedimento nefrótico típico predomina un patrón inactivo, sin hematuria/cilindros inflamatorios; pueden aparecer cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. La función renal puede permanecer conservada durante meses o años al inicio; una elevación de urea/creatinina obliga a valorar lesión avanzada, complicaciones, forma “impura” o un fenotipo mixto, pero no excluye síndrome nefrótico.

Los mecanismos etiológicos descritos incluyen lesión primaria del podocito (ECM/GEFyS), depósito subepitelial de inmunocomplejos (membranosa), depósito de proteínas anómalas/cadenas ligeras (amiloidosis) y lesión metabólica por hiperglucemia (nefropatía diabética, con engrosamiento de MBG y productos de glicación). Se denomina “impuro” al síndrome nefrótico acompañado de hipertensión, hematuria o deterioro de función renal; es una etiqueta clínica histórica, no un diagnóstico etiológico.

El líquido extravasado produce edema periférico; en cavidades puede causar ascitis, derrame pleural o pericárdico. El edema de la pared/intestino puede favorecer malabsorción y desnutrición. La retención de agua/sal y la disminución de filtrado también pueden contribuir a hipertensión.

El estado protrombótico incluye aumento de viscosidad, hemoconcentración, fibrinógeno, agregación plaquetaria y factores II, V, VII, VIII y X, con pérdida o disminución de antitrombina III, plasminógeno y proteína S. Pueden alterarse otros factores —IX, XI y XII— y proteínas del complemento —C1q, C1s, C2, C3, C4, C4BP y C1 inhibidor—, sin un perfil uniforme aplicable a todos los pacientes.

Edema, dislipidemia y clínica

Causas de síndrome nefrótico y podocitopatías

Entre las causas frecuentes en adultos están enfermedad de cambios mínimos, GEFyS, nefropatía membranosa, nefropatía diabética y amiloidosis. Una proteinuria masiva, por ejemplo >8 g/día, puede orientar a nefropatía membranosa, aunque no es exclusiva de ella.

Enfermedad de cambios mínimos (ECM)

La ECM es una causa principal de síndrome nefrótico en niños, especialmente entre 2–6 años y menores de 10; en adultos representa <25 % en la serie descrita. El pronóstico suele ser excelente, aunque puede haber recaídas, incluidas dos durante los primeros dos años. La cifra de recaídas posteriores a los 18 años cercana a 5 % depende de la cohorte y del seguimiento.

Fisiopatología propuesta en la figura de dos impactos: primero, estímulo directo del podocito por infección viral/bacteriana, alérgeno o citocinas de linfocitos T (p. ej., IL-13); segundo, censado/regulación ineficaz del podocito, con CD30/CD80, disfunción reguladora o menor respuesta CTLA-4, IL-10 y TGF-β; la lesión podocitaria sostenida conduce al fenotipo de cambios mínimos. Se asocia en la lámina a AINE, ampicilina, trimetadiona y tiopronina; dermatitis herpetiforme, lupus sistémico, trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos/leucemia, Hodgkin, linfoma/leucemia y tumores sólidos.

Tratamiento descrito: prednisona durante 12 semanas; 80–90% alcanzan remisión. Se citan ciclosporina, ciclofosfamida y ácido micofenólico como opciones en recaída/resistencia o subgrupos complejos. Recaídas frecuentes: ≥2 en 6 meses; dependencia esteroidea: recaída durante el tratamiento o dentro de las dos semanas de retirarlo; ausencia de remisión a las 12 semanas obliga a revisar diagnóstico/histología, considerar GEFyS y, en algunos casos, repetir biopsia.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS)

Focal: afecta <50% de los glomérulos muestreados. Segmentaria: compromete solo parte del penacho glomerular. Las láminas describen expansión de matriz mesangial, hipercelularidad endocapilar, depósitos hialinos y cambios yuxtaglomerulares. Se muestra la variante perihiliar, asociada a hiperfiltración y formas secundarias, y la forma colapsante asociada a VIH.

Causas secundarias/adaptativas listadas: pérdida de masa nefronal por nefrectomía/tumorectomía, hipoplasia, agenesia o displasia renal, ERC de cualquier causa, reflujo vesicoureteral, enfermedad renovascular; masa renal conservada con obesidad mórbida, anemia falciforme, apnea obstructiva del sueño; infecciones por VIH/nefropatía asociada a VIH y parvovirus B19; fármacos/toxinas (pamidronato, litio, interferón, heroína); malaria por Plasmodium falciparum y esquistosomiasis por Schistosoma haematobium; hiperfiltración en diabetes o preeclampsia; cicatrización secundaria a otras glomerulopatías (membranosa, IgA, Alport, microangiopatía trombótica o vasculitis). El esquema de hiperfiltración también menciona nefrectomía, hipoplasia/agenesia/displasia, ERC, reflujo, obesidad, anemia falciforme y SAOS.

Tratamiento de GEFyS idiopática : prednisona 1 mg/kg/día durante 16 semanas; remisión parcial o completa en 40–60%; luego reducir a 0.15 mg/kg/día por 6 meses. Ciclosporina 3–5 mg/kg/día dividida en dos dosis por 12 meses. Si no hay respuesta: ciclofosfamida, ácido micofenólico, tacrolimus o plasmaféresis. La selección del esquema depende de la forma primaria o secundaria, respuesta y función renal.

Nefropatía membranosa

La nefropatía membranosa es una causa importante de síndrome nefrótico en adultos, con pico entre la cuarta y sexta décadas y relación hombre:mujer 2:1. Distribución orientativa: primaria/idiopática 75 % y secundaria 25 %; aproximadamente 80 % se presenta con síndrome nefrótico. También puede haber proteinuria subnefrótica o asintomática y microhematuria. El tromboembolismo venoso se describe hasta en 20 % de pacientes con síndrome nefrótico asociado a membranosa.

En la forma primaria, los complejos inmunes se forman in situ en el lado subepitelial: se señala como antígeno el receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) del podocito, con anti-PLA2R en alrededor de 70% de casos idiopáticos. El diagrama muestra IgG que se une al antígeno podocitario en fosas recubiertas de clatrina; los complejos se internalizan/reciclan y se depositan subepitelialmente. La activación del complemento y la inserción sublítica de C5b-9 activan al podocito, liberan oxidantes/proteasas y lesionan podocito/MBG, con borramiento de pedicelos y fuga de proteínas.

Se describe el patrón de “tercios”: alrededor de un tercio con remisión espontánea (se anota 6 meses), un tercio con proteinuria persistente y función renal conservada, y un tercio con progresión a ERC terminal. El esquema terapéutico descrito es prednisona 1 mg/kg/día más ciclofosfamida 1–2 mg/kg/día durante 6 meses para observar remisión; en enfermedad secundaria, tratar la causa (p. ej., VHB o resección tumoral) puede inducir remisión, y se describe que rara vez —si acaso— hay lugar para inmunosupresión en la forma secundaria.

Tratamiento general del síndrome nefrótico y de glomerulonefritis

La lámina de glucocorticoides recoge efectos metabólicos (degradación proteica muscular y mayor excreción de nitrógeno; gluconeogénesis/glucosa y glucógeno hepático aumentados; menor utilización de glucosa y aminoácidos; movilización y redistribución de grasa; efectos permisivos sobre glucagón/catecolaminas), hemodinámicos (integridad/reactividad vascular, respuesta a catecolaminas y volumen), inmunitarios (aumento de citocinas antiinflamatorias, reducción de proinflamatorias, prostaglandinas/leucotrienos, efectos de bradicinina/serotonina; redistribución con disminución de eosinófilos, basófilos y linfocitos circulantes, inmunidad celular reducida y aumento de neutrófilos/plaquetas/eritrocitos) y del SNC (modulación de percepción/emoción, disminución de CRH y ACTH). Se nombran prednisona, dexametasona y metilprednisolona.

Objetivos y fundamentos del tratamiento

Las metas centrales son controlar la presión arterial y reducir la proteinuria. Como objetivo orientativo se describe proteinuria <300 mg/24 h; otros esquemas emplean <500 mg/24 h. Individualizar según la enfermedad y la respuesta.

Definiciones de respuesta al tratamiento del síndrome nefrótico

Síndrome nefrítico y enfermedades concretas

Mecanismo, sedimento y repercusión hemodinámica

El patrón nefrítico se asocia a lesión inflamatoria endotelial/subendotelial/mesangial. Anticuerpo y antígeno (endógeno o exógeno) pueden formar inmunocomplejos circulantes o depositarse in situ; complemento y células inflamatorias generan lesión local. La inflamación/proliferación reactiva reduce la luz de capilares y la superficie de filtración; el mesangio y el endotelio proliferan y pueden cerrar parcial o totalmente capilares. Esto reduce filtración, eleva urea/creatinina y causa oliguria. La lesión de la barrera produce hematuria y proteinuria; ruptura capilar/MBG permite paso de sangre y fibrina al espacio de Bowman, con formación de semilunas en enfermedad extracapilar rápidamente progresiva.

El sedimento activo incluye eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocitarios y, según el proceso, leucocitos/cilindros leucocitarios y granulares. La inflamación glomerular puede ocasionar lesión renal aguda: un criterio de LRA es aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL en 48 h. La hematuria macroscópica se describe en 30–50% de patrones glomerulares en una diapositiva.

En el síndrome nefrítico, el edema refleja retención de sodio y agua por disminución de filtración y expansión del volumen, con aumento de presión hidrostática; la fuga intersticial y, a veces, reducción de presión oncótica también contribuyen. La hipertensión suele ser volumen-dependiente, no explicada primariamente por actividad de aldosterona, y aparece en 80–90%. Oliguria, azotemia y edema pulmonar/encefalopatía hipertensiva señalan gravedad.

Complemento: rutas y patrones orientadores

Las láminas muestran las vías clásica (C1q se une a Fc de IgG/IgM en inmunocomplejo), de lectinas (MBL/MASP reconoce patrones microbianos) y alternativa (activación basal tick-over o por superficies microbianas). Convergen en convertasas de C3, generación de C3a/C3b y activación terminal con complejo de ataque a membrana; reguladores como factor H, C4BP, CD59, clusterina y vitronectina limitan la cascada. El complemento favorece quimiotaxis, opsonización e inflamación, pero su concentración sérica varía según consumo y producción.

Diagnóstico diferencial por asociación y serología

Nefropatía por IgA

Es la glomerulonefritis primaria más frecuente del mundo. Produce hematuria glomerular en segunda-tercera décadas; se estima que 30–50% progresará a ERC. La pista clásica es hematuria macroscópica recurrente que coincide con infección respiratoria (primeras 24 h) o ejercicio, frente al intervalo más largo de la postestreptocócica. En niños puede formar parte de vasculitis IgA (antes púrpura de Henoch-Schönlein), con piel, articulaciones y riñón. El complemento suele ser normal.

Enfermedades asociadas enumeradas en la lámina: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, síndrome de Reiter, uveítis, enfermedad celíaca, hepatopatía alcohólica, cirrosis no alcohólica y esquistosomiasis hepática, sarcoidosis, dermatitis herpetiforme, VIH, VHB en zonas endémicas, brucelosis, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome sicca, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, hemosiderosis pulmonar, carcinoma bronquial/renal/laríngeo, micosis fungoide, síndrome de Sézary y lepra.

Tratamiento descrito: control de presión y proteinuria con IECA inicial (ejemplo: enalapril); objetivo de PA ≤125/75 mmHg y proteinuria <0.5 g/día. Omega-3 para modulación de eicosanoides si persiste proteinuria >1 g/día. El esquema indica tratamiento continuo a largo plazo. Se citan corticoides si proteinuria >1 g/día y FG estimado >50 mL/min: prednisolona 0.5 mg/kg en días alternos durante 6 meses, o 0.5–1 mg/kg/día por 8 semanas si proteinuria en rango nefrótico. Para enfermedad activa grave/rápidamente progresiva y >50% de cambio semilunar, se reserva ciclofosfamida: prednisolona 0.5–1 mg/kg/día más ciclofosfamida 2 mg/kg/día por 8 semanas, seguida de descenso de prednisolona y conversión a mantenimiento; elegir el mantenimiento según diagnóstico, respuesta y protocolo.

GN postinfecciosa y postestreptocócica

La GN postinfecciosa puede seguir infecciones bacterianas (estreptococo, estafilococo, neumococo, meningococo, Salmonella, micobacterias y sífilis), virales (influenza B, paperas, rubéola, Coxsackie, VHB, EBV, CMV), fúngicas (Candida, Coccidioides, Histoplasma) o parasitarias (malaria, filariasis, toxoplasmosis, esquistosomiasis). Se incluyen también endocarditis, abscesos e infección de derivación/shunt.

La GN postestreptocócica es mediada por inmunocomplejos; la lámina la sitúa típicamente en niños (edad promedio aproximada ~7 años), 10–21 días (1–3 semanas) después de faringitis, o 3–6 semanas tras infección cutánea (impétigo/erisipela). Se menciona estreptococo β-hemolítico del grupo A de Lancefield y tipos 14 y 19 como nefritogénicos. Los antígenos señalados son receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPlr) y exotoxina pirógena B (SPE-B). Los inmunocomplejos se depositan y activan complemento, sobre todo vía alternativa, con C3 bajo y C4 conservado.

Criterio de estudio: 2 de 3: cultivo de estreptococo nefritogénico positivo en faringe/piel; ASLO elevada; C3 bajo con normalización a las 6–8 semanas desde el inicio de la clínica renal.

Biopsia : sospecha de GN rápidamente progresiva en adulto; falta de recuperación tras 7 días en niños/adultos; complemento bajo persistente después de 6–8 semanas; microhematuria >6 meses; oliguria >3 semanas.

Curso y tratamiento descritos: autolimitada al resolverse la infección; se menciona recuperación clínica 7–10 días desde inicio de antibioterapia y recuperación renal, aunque puede persistir hematuria/proteinuria aisladas con seguimiento; recaídas raras. Penicilinas para infección estreptocócica; restricción de sal <2 g/día; calcioantagonistas para hipertensión, con cautela con IECA en lesión renal aguda.

GN membranoproliferativa / mesangiocapilar y glomerulopatía C3

Las formas primarias se describen con más frecuencia en infancia, adolescencia y adultos jóvenes (5–30 años). La presentación puede ser síndrome nefrótico con hematuria o síndrome nefrítico; la diapositiva destaca hipertensión grave. Se menciona consumo/disminución de C3. Pronóstico orientativo: a 10 años, 50% inicia terapia sustitutiva renal; recurrencia postrasplante ~30%.

La clasificación representada distingue GN mediada por inmunocomplejos de glomerulopatías C3 (enfermedad por depósitos densos y GN C3). Entre causas secundarias figuran VHC, con frecuencia asociado a crioglobulinemia; VHB, VIH, infección crónica, endocarditis, absceso, shunt AV infectado y malaria; LES, Sjögren y enfermedad mixta del tejido conectivo; gammapatías monoclonales/disproteinemias. La glomerulopatía C3 se asocia en las láminas con lipodistrofia, drusas retinianas, C3 bajo con C4 normal, síndrome nefrótico/nefrítico e hipertensión. Se muestra púrpura en paciente con VHC/crioglobulinas.

Tratamiento descrito ante deterioro renal progresivo y/o proteinuria nefrótica: prednisolona en descenso, iniciada a 1 mg/kg/día; el régimen prolongado en días alternos es común en práctica pediátrica; corticoide más ciclofosfamida 1.5–2 mg/kg/día durante <6 meses; o corticoide más micofenolato mofetilo (MMF) durante <6 meses como alternativa potencialmente menos tóxica.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) / extracapilar

Se define por disminución de al menos 50% del FG en 2 semanas a 3 meses. Otra tabla resume insuficiencia renal en días o semanas con hematuria glomerular y proteinuria. La ruptura de la pared capilar permite salida de fibrina al espacio de Bowman; proliferan células epiteliales parietales y participan monocitos/macrófagos y fibroblastos intersticiales. La figura ilustra semiluna celular, semiluna fibrosa y resolución; las semilunas pueden comprimir el penacho y bloquear la función. Son formas de curso agresivo y requieren evaluación urgente.