PARTE II. FUNCIÓN TUBULAR

↑ Índice general de NEFRO P1

1. Generalidades

El túbulo renal recibe el ultrafiltrado glomerular, aproximadamente 180 L/día, y ajusta el volumen y la composición final de la orina.

El ultrafiltrado normalmente: no contiene proteínas grandes; tiene composición iónica similar al plasma. Debe modificarse intensamente por el sistema tubular para formar la orina final.

Ecuación fundamental: Excreción = Filtrado + Secreción − Reabsorción.

Proceso de reabsorción: la molécula viaja desde la (1) luz tubular → (2) célula epitelial tubular → (3) espacio intersticial → (4) capilar peritubular, favorecida por la presión oncótica de la arteriola eferente/capilar peritubular.

Membranas de la célula epitelial tubular:

• Membrana apical: en contacto con la luz tubular.

• Membrana basolateral: en contacto con el intersticio y capilares peritubulares.

2. Mecanismos de Transporte Tubular

Na⁺/K⁺-ATPasa: el motor tubular

• Ubicación: membrana basolateral.

• Saca 3 Na⁺ de la célula; mete 2 K⁺; consume ATP.

• Vuelve la célula más negativa (hiperpolariza), generando el gradiente electroquímico que impulsa la reabsorción de sodio y el transporte acoplado de glucosa, aminoácidos y otros solutos.

Metabolismo energético renal

Las células tubulares pueden usar varios sustratos energéticos: lactato, glutamato, citrato, acetato, triglicéridos, proteínas, carbohidratos. Esto explica por qué, en hipoperfusión, el sistema tubular puede resistir un periodo limitado (hasta ~5 días, trabajando con metabolismo anaeróbico/lactato) antes de desarrollar lesión tubular. Si la hipoxia persiste, aparece lesión tubular aguda / necrosis tubular aguda.

3. Segmentos del Sistema Tubular — Panorama General

Hay aproximadamente 1 millón de nefronas por riñón.

4. Túbulo Contorneado Proximal

Datos anatómicos y funcionales

• Longitud aproximada: 14 mm.

• Superficie de absorción aproximada: 50 m².

• Alta permeabilidad al agua; reabsorbe solutos y el agua los sigue por convección.

• Es el principal segmento de reabsorción y también uno de los principales sitios de secreción de fármacos.

Reabsorción en el túbulo proximal

En resumen, el túbulo proximal reabsorbe el 80% del filtrado en su conjunto (según el resumen integrador del curso), lo que incluye: 60% del agua, 65% de sodio y potasio, 70% de calcio, 80% de bicarbonato de sodio.

Secreción en el túbulo proximal

Funciones metabólicas especiales del túbulo proximal

a) Amoniogénesis

• Entra glutamina a la célula tubular (reabsorbida junto con sodio).

• Se metaboliza y pierde su grupo amino (NH₂).

• Se forma amoníaco (NH₃) y posteriormente, más distalmente, amonio (NH₄⁺).

• Ayuda a: excretar ácido, generar nuevo bicarbonato, proteger el urotelio frente a acidez excesiva (evita que la orina, de por sí ácida con pH 5–5.5, dañe la vía urinaria).

b) Gluconeogénesis

• El túbulo proximal aporta aproximadamente 30% de la gluconeogénesis corporal; el hígado aporta el otro 70%.

• Funciones: producción de glucosa, excreción de ácido, generación de nuevo bicarbonato.

c) Síntesis de vitamina D activa

• El túbulo proximal contiene la enzima 1-alfa-hidroxilasa.

• Convierte el colecalciferol (vitamina D, obtenida por dieta o exposición solar) en calcitriol o 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)₂D₃).

• El calcitriol favorece: absorción intestinal de calcio, absorción intestinal de fósforo, mineralización de la matriz ósea.

d) PTH y fosfato

• La PTH actúa sobre el transportador de fosfato tipo 1 en el túbulo proximal.

• Disminuye la reabsorción de fósforo → produce fosfaturia.

📎 Ver esquema del efecto de la PTH en la reabsorción renal de fosfato.

Función endocrina asociada — Eritropoyetina (relación con el asa de Henle/vasa recta, ver más abajo)

Aunque la producción de eritropoyetina se estudia junto con el asa de Henle, conviene recordar que el riñón es el principal órgano productor.

5. Enfermedades del Túbulo Proximal

Acidosis Tubular Renal Proximal (Tipo 2)

Mecanismo de la doble anhidrasa carbónica:

• Existe una anhidrasa carbónica extracelular (borde en cepillo/luminal) que convierte el bicarbonato filtrado (a partir de ácido carbónico) en CO₂.

• El CO₂ se difunde libremente a través de la membrana celular (no requiere transportador).

• Dentro de la célula, la anhidrasa carbónica intracelular vuelve a transformar ese CO₂ en bicarbonato, que sale por la membrana basolateral junto con sodio (cotransporte Na⁺/HCO₃⁻) de regreso a la sangre.

• En resumen: el túbulo proximal filtra bicarbonato y lo regresa a la sangre sistémica.

Si hay un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular:

• Se reduce la reabsorción de bicarbonato → disminuye el bicarbonato en sangre (acidosis) y aumenta el bicarbonato que llega a las porciones distales del túbulo (bicarbonaturia transitoria, hasta que la carga filtrada se reduce para igualar la capacidad reducida de reabsorción).

• El bicarbonato no reabsorbido viaja como bicarbonato de sodio hacia el túbulo colector cortical.

Consecuencias a nivel del Túbulo Colector Cortical (TCC)

El TCC está formado por células principales y células intercaladas alfa. Al llegar exceso de bicarbonato de sodio:

• La célula principal reabsorbe el sodio (lo regresa a los capilares peritubulares) a expensas de excretar potasio hacia la luz.

• El bicarbonato, al ser un anión no reabsorbible, genera un efecto de arrastre que favorece la salida de K⁺ hacia la luz tubular, perdiéndose junto con el HCO₃⁻ en la orina.

• Resultado: orina alcalina con alto contenido de potasio.

Estado estacionario (steady-state): una vez que la carga filtrada de bicarbonato se ajusta a la capacidad reducida de reabsorción, el bicarbonato plasmático se estabiliza bajo y la orina puede volverse ácida nuevamente.

Causas: múltiples, entre ellas enfermedades reumáticas (artritis, lupus, síndrome de Sjögren), y el Síndrome de Fanconi como causa específica y bien delimitada.

Fármacos que actúan en el Túbulo Proximal (uso casi nulo actualmente)

a) Manitol (diurético osmótico)

• Carbohidrato/sustancia que inhibe la función tubular rápidamente incrementando la presión intratubular.

• Es filtrado y arrastra consigo gran cantidad de agua por efecto osmótico; el cuerpo es incapaz de reabsorberlo, facilitando la eliminación de agua.

• Al bloquear la absorción de sodio y agua en el túbulo proximal (que reabsorbe ~60% del agua filtrada), impide que se reabsorban también sodio, ácido úrico, glucosa y aminoácidos que dependían de ese arrastre → todos se pierden por la orina junto con el agua.

• Efecto: ↑ volumen urinario y natriuresis (efecto diurético/natriurético).

• Usos principales: Glaucoma (↓ presión intraocular); Hipertensión intracraneal (traumatismo craneoencefálico, hemorragias — reduce el edema cerebral, aunque a expensas de riesgo de deshidratación); Rabdomiólisis.

b) Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica

Ejemplos: acetazolamida, dorzolamida.

• Mecanismo: bloquean la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal → inducen bicarbonaturia y acidosis metabólica con hipocalemia (reproducen artificialmente el mismo mecanismo que la ATR tipo 2).

• Al bloquear el transportador/sitio de absorción de sodio-bicarbonato, parte del sodio no se reabsorbe → aumenta la carga de sodio en la orina → efecto diurético, aunque débil (solo bloquea la reabsorción de bicarbonato, no del resto de sustancias).

• Usos: Glaucoma (uso local/tópico en gotas); Mal Agudo de Montaña / Enfermedad de las Montañas (induce acidosis metabólica que compensa la alcalosis respiratoria); alcalosis metabólica de otras causas. Muy poco uso sistémico crónico, porque interferir con la reabsorción de bicarbonato también interfiere con la absorción de aminoácidos y otras sustancias del túbulo proximal.

• Efectos secundarios: hipocalemia, hipercloremia, parestesias, piedras renales (por aumento de excreción de calcio + pH urinario alcalino → cálculos de oxalato de calcio, en cáliz menor), reacción alérgica cruzada con tiazidas y sulfas mediada por IgE (10–15% de riesgo cruzado; precaución si el paciente refiere antecedente de reacción grave tipo urticaria, dificultad respiratoria, intubación o choque anafiláctico a sulfas).

c) Inhibidores de SGLT2

Dapagliflozina y empagliflozina: inhiben SGLT2 → disminuye la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. Usos: diabetes, síndrome metabólico, protección cardiorrenal. Efectos adversos: glucosuria, riesgo de infecciones genitourinarias.

6. Síndrome de Fanconi

Consiste en la pérdida simultánea de: glucosa, aminoácidos, fosfato, ácido úrico, bicarbonato.

Anomalías metabólicas

• Glucosuria (con glucemia normal o baja).

• Hiperaminoaciduria.

• Hipofosfatemia.

• Acidosis (tubular proximal tipo 2).

• Hipopotasemia / hipocalemia.

• Hipouricemia.

• Hipocarnitinemia.

Características clínicas

• Raquitismo, osteomalacia (en adultos).

• Retraso del crecimiento (en niños).

• Poliuria.

• Deshidratación.

• Proteinuria.

Causas hereditarias

• Cistinosis, Galactosemia, Intolerancia hereditaria a la fructosa, Tirosinemia, Enfermedad de Wilson, Síndrome de Lowe, Enfermedad de Dent, Glucogenosis, Citopatías mitocondriales, Idiopática.

Causas adquiridas

Mecanismo de las causas adquiridas por fármacos/tóxicos: estas sustancias deben excretarse a nivel del túbulo proximal; si la dosis es inadecuada o el paciente tiene falla renal, se acumulan dentro de la célula tubular, dejan de funcionar la anhidrasa carbónica y los transportadores de sodio/aminoácidos → falla generalizada del túbulo proximal.

Mecanismo en disproteinemias (mieloma múltiple, síndrome nefrótico, post-trasplante): exceso de proteínas filtradas (cadenas ligeras, albúmina) que el túbulo proximal intenta reabsorber por endocitosis; la sobrecarga satura y daña la célula tubular, produciendo el mismo daño funcional.

Cuadro clínico típico (regla mnemotécnica)

• Acidosis metabólica tipo 2 (hipocalémica).

• Glucosuria con glucemia normal o baja.

• Hipouricemia.

• Hipofosfatemia.

7. Asa de Henle

Función general: participa en la formación del gradiente osmótico medular y en la concentración urinaria.

Asa descendente

• Alta permeabilidad al agua; impermeable a solutos.

• Reabsorbe agua hacia el intersticio medular hipertónico → concentra el líquido tubular (la osmolaridad sube progresivamente, de ~290 hasta ~1200 mOsm/kg en la punta del asa).

Asa ascendente gruesa

• Impermeable al agua.

• Reabsorbe Na⁺, K⁺ y Cl⁻ → diluye el líquido tubular (la osmolaridad baja progresivamente de ~1200 a ~100 mOsm/kg al llegar al túbulo distal) y genera el intersticio medular hipertónico.

La carga positiva luminal generada por ROMK favorece la reabsorción paracelular de Ca²⁺, Mg²⁺ y K⁺.

Receptor Sensible al Calcio (CaSR): presente también en la membrana basolateral a nivel del asa de Henle (y en vasos rectos). Ante un aumento del calcio en sangre, inhibe al NKCC2; se relaciona con la regulación de la liberación de PTH (el mismo receptor existe en las glándulas paratiroides).

Sistema Multiplicador de Contracorriente

📎 Ver esquema del sistema multiplicador de contracorriente (gradiente medular, asa descendente/ascendente, túbulo colector).

Opera exclusivamente en nefronas yuxtamedulares. Mecanismo paso a paso:

• 1. El filtrado llega a la porción descendente delgada del asa de Henle con osmolaridad similar al plasma (~290 ± 10 mOsm) tras haber sido procesado en el túbulo proximal.

• 2. La porción descendente delgada es permeable al agua (no a solutos) → el agua se reabsorbe hacia el intersticio medular hipertónico, concentrando progresivamente el filtrado.

• 3. Al llegar a la porción ascendente (delgada y luego gruesa), estas porciones son impermeables al agua pero reabsorben Na⁺, K⁺ y Cl⁻ mediante NKCC2 → la osmolaridad del líquido tubular disminuye progresivamente (de ~1200 a 700, 400, hasta ~100 mOsm al llegar al túbulo distal).

• 4. Este soluto reabsorbido (NaCl) se acumula en el intersticio medular, generando su hipertonicidad progresiva (esencial para el mecanismo).

• 5. Posteriormente, en el túbulo colector, con ayuda de la ADH (que induce la inserción de acuaporinas), el agua se reabsorbe hacia ese intersticio hipertónico, concentrando la orina final.

Secuencia formal (nomenclatura clásica): la ADH estimula la reabsorción activa de NaCl en el asa ascendente gruesa (paso 1); la multiplicación contracorriente pasiva comienza con la reabsorción de urea estimulada por ADH desde el colector medular (paso 2); la reabsorción de agua en el asa descendente (paso 3) concentra el NaCl luminal y permite su difusión fuera del asa ascendente delgada (paso 4).

Receptor y canal de ADH

En presencia de ADH también se activan transportadores de urea en el túbulo colector medular, contribuyendo a la hipertonicidad medular.

Efecto de las enfermedades urológicas obstructivas: la uropatía obstructiva (aumento de presión retrógrada) impide el funcionamiento normal del NKCC2 y, por tanto, la formación del intersticio hipertónico y la acción de la ADH. Resultado: trastornos en la capacidad de concentrar la orina (poliuria relativa), afectando a las nefronas comprometidas (no necesariamente a todas).

Vasa Recta y Eritropoyetina

• La Vasa Recta nutre el asa de Henle y acompaña al sistema de intercambio tubular.

• Su largo recorrido y baja velocidad de flujo permiten la producción de eritropoyetina (EPO) por las células intersticiales peritubulares (fibroblastos) a este nivel (altura de la médula/asa de Henle).

• También produce óxido nítrico (NO) y prostaglandinas, que modulan el flujo medular y, por tanto, influyen indirectamente en la regulación de EPO.

• Estímulo fisiológico: la hipoxemia activa la producción de eritrocitos mediante el Factor Inducible por Hipoxia (HIF), que estimula el paso de proeritroblasto → eritroblasto → eritrocito en médula ósea.

Fibrosis intersticial: cualquier proceso de inflamación/lesión (isquemia, necrosis) que termine en fibrosis implica el cambio de fenotipo de fibroblasto → miofibroblasto (productor de colágeno), lo cual anula la capacidad de producir EPO → anemia (hipoproliferativa, asociada a daño renal/intersticial).

8. Tubulopatías del Asa de Henle

Cuadro clínico del Síndrome de Bartter: poliuria marcada → hipovolemia → pérdida de sodio, cloro y agua → hipocalemia → alcalosis metabólica → pérdida adicional de calcio y magnesio. Es una causa importante de muerte infantil en su forma completa; las formas incompletas permiten la supervivencia.

9. Diurético de Asa: Furosemida (y análogos)

Fármacos: Furosemida, Torasemida, Ácido etacrínico.

Mecanismo

• Inhiben el cotransportador NKCC2 en la porción ascendente gruesa del asa de Henle.

• Se secreta en el túbulo proximal (vía OAT) para alcanzar su sitio de acción luminal.

• Bloquea la absorción del 30% del sodio filtrado — el mayor porcentaje bloqueable farmacológicamente después del túbulo proximal — por lo que es el diurético más potente.

• ↓ K⁺ intracelular en la rama ascendente gruesa → ↓ retrodifusión de K⁺ (vía ROMK) → ↓ el potencial positivo luminal → ↓ reabsorción paracelular de Ca²⁺ y Mg²⁺ → hipocalcemia e hipomagnesemia.

• El sodio no reabsorbido llega en exceso al túbulo colector cortical, activando a la célula principal: reabsorbe sodio a cambio de excretar potasio e hidrogeniones → contribuye a la alcalosis metabólica y a mayor pérdida de K⁺.

• Al no formarse el intersticio hipertónico, se impide el sistema multiplicador de contracorriente: efecto diurético incluso en presencia de ADH.

Efectos secundarios

Usos: edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca, hipertensión, edema refractario, estados hipercalcémicos, sobredosis de aniones.

Empleo Secuencial de Diuréticos

Consiste en combinar diuréticos que actúan en sitios distintos de la nefrona (ej. asa + tubular distal + inhibidor de anhidrasa carbónica) para potenciar el efecto natriurético en un paciente refractario. Debe usarse por tiempo limitado (1–2 semanas) y con vigilancia estrecha de electrólitos, ya que puede inducir múltiples trastornos electrolíticos simultáneos (hipocalemia, alcalosis, hipomagnesemia, hipocalcemia) si se mantiene crónicamente sin control.

Comparación rápida — sitios de acción y % de reabsorción de sodio bloqueado

10. Túbulo Distal

Localización y características funcionales

• Se localiza en la corteza renal.

• Impermeable al agua — es el segmento dilutor de la orina.

• Presenta el cotransportador Na⁺/Cl⁻ (NCC), sensible a tiazidas.

• Ajusta el balance de calcio mediante el canal apical ECaC / TRPV5 y el antiportador basolateral 2Na⁺/Ca²⁺.

• En este segmento actúan la PTH y la vitamina D; la vitamina D ayuda a formar calbindina (proteína transportadora intracelular de calcio).

• Realiza el feedback túbulo-glomerular mediante la mácula densa (liberación de adenosina, ver Parte I).

• Reabsorbe aproximadamente 7% del Na⁺ filtrado (algunos autores señalan 5–10%).

Comparación con el Asa de Henle

Regulación del calcio por PTH y vitamina D

• La PTH estimula la apertura del canal ECaC/TRPV5 para que entre calcio del líquido tubular.

• La vitamina D favorece la formación de calbindina, que fija el calcio intracelular y permite transportarlo hacia el intercambiador basolateral 2Na⁺/Ca²⁺, regresándolo al torrente sanguíneo.

11. Diuréticos Tiazídicos

Fármacos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida.

Mecanismo tubular

• 1. Inhiben el cotransportador Na⁺/Cl⁻ (NCC) del túbulo distal.

• 2. Aumentan la diuresis (bloquean solo 5–10% del sodio, efecto diurético más débil que la furosemida).

• 3. Aumentan la cantidad de Na⁺ y Cl⁻ que llega al túbulo colector cortical.

• 4. El Na⁺ entra a las células principales mediante ENaC.

• 5. Esto incrementa la secreción de K⁺ y H⁺.

• 6. Resultado: alcalosis metabólica hipocalémica.

Efecto sobre el calcio

Al inhibir la reabsorción de Na⁺, aumenta secundariamente la reabsorción de Ca²⁺ (por mayor actividad del intercambiador basolateral Na⁺/Ca²⁺) → disminuyen la calciuria (hipocalciuria). Por este efecto, también se emplean en el manejo de la nefrolitiasis por oxalato/fosfato de calcio (menos calcio disponible en orina para formar cálculos).

Efecto vascular (mecanismo antihipertensivo real)

Los tiazídicos también afectan el transportador de Na⁺/Cl⁻ en el músculo liso de todos los vasos sanguíneos: producen hiperpolarización de la célula muscular lisa (potencial de acción más negativo, más difícil de alcanzar) → vasodilatación → disminuyen las resistencias vasculares periféricas. Por este motivo son fármacos de primera elección en hipertensión (a pesar de su efecto diurético débil).

Efecto sobre las células β pancreáticas

El mismo transportador de Na⁺/Cl⁻ está presente en las células β del páncreas; al bloquearlo, las células no se despolarizan adecuadamente y liberan menos insulina → puede inducir hiperglucemia. Por ello se debe tener precaución en pacientes diabéticos u obesos (síndrome metabólico).

Efectos adversos — tabla resumen

Usos de las tiazidas

• Hipertensión arterial (primera línea, sobre todo si no hay obesidad ni diabetes).

• Insuficiencia cardíaca.

• Nefrolitiasis (cálculos de oxalato/fosfato de calcio).

• Diabetes insípida nefrogénica (ver mecanismo abajo).

Tiazidas en la Diabetes Insípida Nefrogénica

Al bloquear la absorción de sodio y cloro en el túbulo distal (generando contracción discreta de volumen), se favorece indirectamente el aumento de la reabsorción proximal de agua y sodio; esto reduce el volumen de orina entregado al túbulo colector, disminuyendo la poliuria — efecto paradójico útil en la diabetes insípida nefrogénica (cuando los receptores V2 no responden a la ADH).

12. Síndrome de Gitelman

Fisiológicamente similar a un bloqueo crónico de NCC (equivalente a tomar tiazidas de por vida, desde el nacimiento). Produce:

• Alcalosis metabólica.

• Hipocalemia.

• Hipomagnesemia.

• Hipocalciuria.

• Presión arterial normal o baja.

13. Túbulo Colector Cortical

Controlado principalmente por la aldosterona. Es impermeable al agua sin ADH.

Aldosterona y el canal ENaC

• La aldosterona aumenta la expresión/actividad de los canales ENaC (canales epiteliales de sodio) en las células principales.

• Secuencia de transporte: (1) el Na⁺ entra desde la luz tubular mediante ENaC (membrana apical); (2) el Na⁺ sale de la célula mediante la Na⁺/K⁺-ATPasa (membrana basolateral); (3) este movimiento genera un potencial negativo en la luz tubular; (4) el potencial favorece la secreción de K⁺ y H⁺.

Reguladores de ENaC

14. Acidosis Tubulares Renales del Colector

Acidosis Tubular Distal Tipo 1 — detalle

• Disfunción de la célula intercalada α: no se secreta H⁺, no se genera HCO₃⁻ nuevo → acidosis metabólica con pérdida de potasio asociada.

• Es la más frecuente por el gran número de enfermedades que pueden producirla.

• Causas: enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren), hipercalciuria, hiperparatiroidismo, intoxicación con vitamina D, anfotericina B.

• Complicación clásica: litiasis por fosfato de calcio (por el pH urinario alcalino y el aumento del recambio óseo relacionado con el amortiguamiento del ácido).

Acidosis Tubular Tipo 4 — detalle

• Producida por hipoaldosteronismo hiporreninémico (causa más frecuente mundial: nefropatía diabética) o por bloqueo farmacológico del eje renina-angiotensina-aldosterona.

• Al fallar la aldosterona, la célula principal y la intercalada pierden funcionalidad: no se puede excretar potasio ni hidrogeniones → acidosis metabólica hipercalémica.

• Causas farmacológicas: IECA, ARA-II, diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona), Trimetoprim-sulfametoxazol, heparina.

• Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria): la glándula suprarrenal no produce aldosterona ni cortisol, generando el mismo patrón.

15. Síndrome de Liddle

Mutación de ganancia de función en el canal ENaC (disminuye su degradación) → aumento constante de la reabsorción de Na⁺ en los túbulos colectores, sin necesidad de aldosterona.

• Herencia: autosómica dominante.

• Manifestaciones: hipertensión, aumento de volumen, alcalosis metabólica, hipocalemia.

16. Síndrome de Exceso Aparente de Mineralocorticoides (SAME)

El cortisol puede activar los receptores mineralocorticoides con la misma afinidad que la aldosterona. Normalmente, la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2) convierte el cortisol en cortisona (inactiva sobre estos receptores), protegiendo al receptor mineralocorticoide del exceso de cortisol circulante.

• Deficiencia hereditaria de 11β-HSD2 → aumenta el cortisol libre y su activación del receptor mineralocorticoide → el cortisol actúa “como si fuera” aldosterona (de ahí el nombre: SAME = “the SAME”).

• Herencia: autosómica recesiva.

• Manifestaciones: alcalosis metabólica, hipocalemia, hipertensión, con aldosterona sérica disminuida (suprimida).

• Causa adquirida: consumo de ácido glicirretínico, presente en el regaliz (licorice), que bloquea la 11β-HSD2.

• Tratamiento: diuréticos ahorradores de K⁺ (para contrarrestar el efecto mineralocorticoide) o corticosteroides exógenos (que disminuyen la producción endógena de cortisol por retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal).

17. Diuréticos que Actúan en el Túbulo Colector Cortical

Efectos adversos comunes: acidosis metabólica hipercalémica (Acidosis Tubular tipo 4 farmacológica).

• Espironolactona: efecto antiandrogénico adicional (afecta el folículo piloso, receptor de andrógenos) → ginecomastia en hombres; también puede usarse para tratar acné refractario e hirsutismo en mujeres por su efecto antiandrogénico.

Usos de la espironolactona: insuficiencia cardíaca (posterior a otros medicamentos), hipertensión resistente (frecuentemente secundaria a hiperaldosteronismo), hiperaldosteronismo primario/secundario, hirsutismo femenino (efecto antiandrogénico), y en trastornos genéticos que generan pérdida crónica de potasio (para evitar mayor pérdida).

18. Amoniogénesis a Nivel del Túbulo Colector — Continuación

El NH₃ formado en el túbulo proximal (por desaminación de la glutamina) llega al túbulo colector, donde se excreta hacia la luz junto con hidrogeniones secretados por la célula intercalada, formando amonio (NH₄⁺) — el compuesto responsable del característico olor a amoníaco de la orina.

Función: amortiguar los hidrogeniones excretados para evitar que la orina alcance un pH excesivamente ácido, lo cual dañaría el urotelio de la vía urinaria en cada micción (la orina normal ya tiene pH 5–5.5).

19. Síndrome de Liddle vs. Diuréticos Ahorradores — Resumen de Diferenciación Genética

Repaso de mutaciones genéticas del sistema tubular vistas en el curso, todas con un “patrón farmacomimético”:

20. Túbulo Colector Medular y ADH

Es la última porción del sistema tubular. Regula el contenido final de agua de la orina. Reabsorbe poca cantidad de Na⁺ y secreta H⁺, manteniendo la orina ácida. Es sensible a la vasopresina/ADH.

Hormona antidiurética (ADH) — mecanismo

• 1. Se libera ADH ante poca ingesta de agua o alta osmolaridad plasmática.

• 2. Se une al receptor de vasopresina V2 (basolateral, células principales).

• 3. Se insertan acuaporinas (AQP2) en la membrana apical.

• 4. Aumenta la reabsorción de agua hacia el intersticio hipertónico → se produce orina concentrada.

El volumen máximo de orina eliminado por día (en ausencia total de ADH) puede llegar a aproximadamente 20 L/día.

Regulación de la liberación de ADH

• Cuando la osmolaridad plasmática supera ~290 mOsm (valor normal 290 ± 10), los osmorreceptores del hipotálamo anterior (órgano vasculoso de la lámina terminal) detectan el cambio.

• Los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo liberan ADH, que aumenta la reabsorción de agua para normalizar la osmolaridad.

• También se libera por reflejos barorreceptores ante hipotensión (aferencias por los nervios glosofaríngeo y vago).

• El dolor y el vómito son estímulos no osmóticos adicionales para la liberación de ADH (mediados por vías del sistema nervioso central, incluyendo el tracto espinotalámico lateral y el centro del vómito en el tallo cerebral).

• La Angiotensina II también estimula directamente la liberación de ADH (neurotransmisor/hormona hacia el hipotálamo).

Orina concentrada vs. orina diluida — densidad urinaria

21. Exceso de ADH — Consecuencias Clínicas

Consecuencias: retención de agua, hiponatremia, expansión del volumen intracelular, edema cerebral y edema pulmonar.

Mecanismo del edema cerebral por hiponatremia aguda: al bajar el sodio plasmático, el agua entra a las neuronas por gradiente osmótico, primero deshidratando el espacio intersticial cerebral y después hinchando la neurona; esto puede provocar herniación cerebral y muerte. La hiperactividad del eje ADH también puede llevar, en el extremo opuesto (exceso de diuresis súbita), a hemorragias por deshidratación celular — ver Parte IV.

22. Ausencia de ADH — Diabetes Insípida

Consecuencias de la pérdida excesiva de líquidos (por ausencia de ADH): grandes volúmenes de orina, hipernatremia, pérdida de agua extra e intracelular, riesgo neurológico (deshidratación celular, encogimiento neuronal, riesgo de ruptura de vasos → hemorragia; o mielinólisis pontina si la corrección es demasiado rápida — ver Parte V).

23. Resumen Comparativo por Segmento Tubular

24. Resumen Comparativo de Diuréticos

25. Mini Mapa Conceptual Tubular

Ultrafiltrado glomerular → Túbulo proximal (reabsorción masiva + SGLT2/GLUT2 + HCO₃⁻ + aminoácidos + fosfato + urato + secreción OAT/OCT) → Asa descendente (sale agua) → Asa ascendente gruesa (NKCC2 + ROMK → gradiente medular → blanco de furosemida / Bartter) → Túbulo distal (NCC + manejo de Ca²⁺ → blanco de tiazidas / Gitelman) → Colector cortical (ENaC + aldosterona → K⁺/H⁺ → Liddle, SAME, ATR I/IV, espironolactona, amilorida) → Colector medular (ADH + V2 + acuaporinas → SIADH o diabetes insípida).

Notas Relacionadas

• Parte I - Anatomía y Función Glomerular — filtrado glomerular, SRAA y autorregulación como punto de partida
• Parte IV - Trastornos del Sodio e Hiponatremia — ADH y manejo renal del agua y el sodio
• Parte V - Hipernatremia — diabetes insípida y pérdida de agua libre
• Parte VI - Hipocalemia — diuréticos y tubulopatías que cursan con pérdida de potasio
• Parte IX - Defectos Tubulares Renales — tabla integradora de todos los síndromes tubulares
• Farmacología de los diuréticos — sitios de acción, efectos adversos y uso secuencial
• Equilibrio ácido-base — acidosis tubulares renales y regulación de bicarbonato
• Metabolismo del calcio y fósforo — PTH, vitamina D y tiazidas
• Índice general de NEFRO P1