06 Artículo 1 - AACE Algoritmo de obesidad (ABCD) 2025
Artículo 1/5 — AACE: Algoritmo de Obesidad / Enfermedad Crónica Basada en Adiposidad (ABCD) 2025
Parte del Compilado de Estudio: Obesidad, Composición Corporal, Gasto Energético y Nutrición (nota 6 de 12).
Fuente: American Association of Clinical Endocrinology (AACE) Consensus Statement, Endocrine Practice 31 (2025), 1351–1394. Actualización del algoritmo AACE 2016.
Referencia completa: Nadolsky K, Garvey WT, Agarwal M, et al. AACE Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease — 2025 Update. Endocr Pract. 2025;31:1351–1394.
1. 📖 Introducción y evolución del concepto
| Año | Hito |
|---|---|
| 1997 | Primer consenso AACE sobre obesidad |
| 1998, 2012, 2014 | Actualizaciones sucesivas |
| 2016 | Primer algoritmo AACE basado en evidencia, con enfoque "complication-centric" (centrado en complicaciones): la intensidad del tratamiento depende de las complicaciones presentes, no del IMC por sí solo |
| 2017 | AACE propone el término diagnóstico ABCD (Adiposity-Based Chronic Disease / Enfermedad Crónica Basada en Adiposidad) |
| 2019 | La European Association for the Study of Obesity (EASO) adopta también ABCD |
| 2025 (Lancet Commission) | Introduce los términos obesidad "preclínica" (exceso de adiposidad sin complicaciones) y obesidad "clínica" (con complicaciones demostrables — alteraciones estructurales/funcionales de órganos) |
Fisiopatología clave
-
La obesidad es una enfermedad neurohormonal, crónica y heterogénea.
-
Resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales que desregulan la homeostasis energética, involucrando factores de saciedad neuroendocrinos que actúan sobre centros hipotalámicos, del tronco encefálico y del sistema mesolímbico.
-
El organismo "defiende" activamente la masa grasa en un punto de equilibrio → explica la recuperación de peso tras la pérdida solo con medidas conductuales.
-
Excepto orlistat y los hidrogeles de celulosa, todos los demás fármacos para obesidad actúan sobre estos mecanismos centrales.
2. 🧩 Definiciones clave (Box A)
| Término | Definición |
|---|---|
| Obesidad | Estado de adiposidad excesiva, con o sin distribución/función anormal del tejido adiposo |
| ABCD | Término diagnóstico que designa una enfermedad crónica, progresiva y heterogénea causada por control neuroendocrino anormal del balance energético, que produce adiposidad excesiva o anormal y puede dar lugar a ORCD |
| ORCD (Obesity-Related Complications and Diseases) | Término paraguas que incluye tanto complicaciones como enfermedades relacionadas con la obesidad |
| Complicaciones de la obesidad | Consecuencias clínicas por disfunción/daño orgánico progresivo inducido por el exceso de adiposidad (cambios estructurales/funcionales, generalmente sintomáticos) |
| Enfermedades relacionadas con la obesidad | Cumplen 3 criterios: (1) más prevalentes en obesidad, (2) procesos fisiopatológicos que contribuyen a la obesidad, (3) requieren una contribución fisiopatológica adicional no relacionada per se con la obesidad (p. ej., DM2 requiere defecto de secreción de insulina; ciertos cánceres requieren expresión de un oncogén) |
| Comorbilidades | Coexisten incidentalmente con la obesidad; no son causadas ni facilitadas por ella |
| Obesidad preclínica | Obesidad sin ORCD = Estadio 1. Requiere tratamiento preventivo |
| Obesidad clínica | Complicaciones demostrables/sintomáticas = Estadio 2 o 3 |
💡 Perla clínica: el estadio 1 (preclínico) no significa "no tratar" — implica riesgo de progresión a complicaciones y a enfermedades como DM2 y cánceres relacionados con obesidad (colon, esófago, tiroides, mieloma, linfoma no-Hodgkin, endometrio, mama posmenopáusica).
3. 🎯 Algoritmo 1 — Principios de atención centrada en la persona
Atención óptima para ABCD debe ser (9 principios por consenso):
-
Individualizada
-
Complication-centric (no solo enfocada en peso/IMC)
-
Empática
-
Culturalmente sensible
-
Considerar los determinantes sociales de salud
Cualquier plan que no cumpla estos principios se considera subóptimo.
4. 📏 Diagnóstico: Componente antropométrico (Algoritmo 3)
Clasificación por IMC (estándar OMS — América, Europa, África subsahariana, Medio Oriente, Australia)
| Categoría | IMC (kg/m²) |
|---|---|
| Sobrepeso | 25.0–29.9 |
| Obesidad clase I | 30.0–34.9 |
| Obesidad clase II | 35.0–39.9 |
| Obesidad clase III | ≥ 40.0 |
Cortes étnico-específicos (mayor riesgo cardiometabólico a menor IMC)
| Población | Obesidad | Sobrepeso |
|---|---|---|
| India, Corea del Sur, Japón | ≥ 25.0 | 23.0–24.9 |
| China | ≥ 28.0 | 24.0–27.9 |
| Adultos mayores de Sudamérica/Centroamérica | ≥ 27.2 | — |
⚠️ El IMC puede subestimar adiposidad en personas frágiles/adultos mayores y sobreestimar en atletas musculosos. Considerar siempre sarcopenia y obesidad sarcopénica (bajo IMC pero adiposidad presente).
Circunferencia de cintura (CC) y relación cintura-talla (RCT)
| Región | CC hombres | CC mujeres |
|---|---|---|
| EE.UU./Canadá | ≥ 102 cm (≥40 in) | ≥ 88 cm (≥34.5 in) |
| Europa/África subsahariana/Medio Oriente | ≥ 94 cm (≥37 in) | ≥ 80 cm (≥31.5 in) |
| Este/Sur de Asia y Sur/Centroamérica | ≥ 90 cm (≥35 in) | ≥ 80 cm (≥31.5 in) |
-
RCT ≥ 0.5 = riesgo aumentado (en ambos sexos y todas las etnias) — superior a la CC sola para predecir riesgo cardiovascular.
-
% de grasa corporal: > 25% en hombres y > 32% en mujeres puede indicar riesgo cardiometabólico relacionado con obesidad.
-
Métodos adicionales: DXA, bioimpedancia, pletismografía por desplazamiento aire/agua, imagen 3D, RM — útiles si hay discordancia clínica.
5. 🩺 Diagnóstico: Componente clínico y estadificación (Algoritmo 4, Tabla 1)
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| 1 | Sin ORCD conocidas. Riesgo aumentado de desarrollarlas → tratar para prevenir. Equivale a "obesidad preclínica" |
| 2 | 1 o más enfermedades relacionadas con obesidad, leves a moderadas |
| 3 | Al menos 1 severa, o múltiples complicaciones/enfermedades relacionadas. Equivale (2+3) a "obesidad clínica" |
En todos los estadios debe evaluarse: sesgo de peso internalizado (IWB), estigmatización, condiciones psicológicas y determinantes sociales de salud, e incorporarse al plan individualizado.
Evaluación clínica recomendada
-
Historia: médica y de peso (intentos previos), revisión por sistemas enfocada en ABCD, historia familiar/social, revisión de medicamentos.
-
Laboratorio para riesgo cardiometabólico: creatinina sérica (TFG estimada), perfil lipídico, glucosa en ayuno, HbA1c, AST/ALT y plaquetas (para calcular FIB-4).
-
Otros según indicación clínica: PTOG, TSH, apo B-100, cortisol, radiografías de rodilla, elastografía hepática, polisomnografía, pruebas genéticas, referencia a psicología/nutrición.
Ejemplos de ORCD a evaluar
- HTA, dislipidemia, disglucemia/prediabetes/DM2, SAOS, MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica), SOP, osteoartritis, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, HFpEF (insuficiencia cardiaca con FE preservada), ERC, entre otras.
6. 🎯 Individualización de metas de pérdida de peso (Algoritmo 6, Tabla 2)
Categorías de respuesta a tratamiento
| Respuesta | % de pérdida de peso |
|---|---|
| Incompleta | ≤ 5% (usualmente insuficiente) |
| Buena | 5% a 15% |
| Excelente | ≥ 15% (suficiente para prevenir/mejorar amplio espectro de ORCD) |
📌 Evaluar respuesta a los 3 meses de dosis de tratamiento; si < 5% de pérdida → intensificar (cambio de fármaco, combinación, o intensificar estilo de vida).
Metas de pérdida de peso por complicación (Tabla 2)
| Complicación | % para beneficio clínico | % para beneficio adicional |
|---|---|---|
| Prevención DM2 | 7–10% | 10% |
| Remisión de DM2 | 10% | 10% |
| Mejora de hiperglucemia | 5–15% | 15% |
| HTA | 5–15% | 15% |
| Dislipidemia | 5–15% | 15% |
| Esteatosis hepática | 5–10% | 10% |
| MASH | ≥ 10% | ≥ 15% |
| SAOS | 7–10% | 10% |
| Osteoartritis | 5–10% | 10% |
| Incontinencia de esfuerzo | 5–10% | 10% |
| ERGE | 5–10% | 10% |
| SOP | 5–15% | 15% |
| ASCVD/MACE | 10% | 10% |
-
Fármacos de primera generación (orlistat, naltrexona/bupropión, liraglutida, fentermina/topiramato) logran en promedio 10% de pérdida.
-
Fármacos de segunda generación (semaglutida, tirzepatida) logran en promedio ≥ 15%.
7. 🔪 Cirugía metabólica y bariátrica
-
Procedimientos principales: gastrectomía en manga y bypass gástrico en Y de Roux (90% de las cirugías globales). Otros: derivación biliopancreática con switch duodenal, bypass de una anastomosis, banda gástrica ajustable (en desuso por baja eficacia a largo plazo).
-
Indicaciones clásicas: IMC ≥ 40 kg/m² (clase 3), o IMC ≥ 35 kg/m² con ORCD.
-
Recomendación ampliada (2016, 45 sociedades): también IMC 30.0–34.9 kg/m² con DM2 mal controlada a pesar de tratamiento óptimo.
-
Debe combinarse siempre con nutrición, actividad física y terapia conductual ± fármacos antes/después de la cirugía.
8. 🥗 Terapia conductual y de estilo de vida (Algoritmo 7)
Nutrición
-
El enfoque exclusivo en "calorías que entran/calorías que salen" subestima la complejidad fisiopatológica y potencia el estigma.
-
Déficit calórico recomendado como monoterapia: 500–750 kcal/día de déficit, o ingestas de 1200–1500 kcal/día (mujeres/hombres respectivamente).
-
Ningún patrón dietético (mediterránea, DASH, baja en carbohidratos, plant-based, paleo) es superior a otro — lo determinante es la adherencia a largo plazo. Solo la dieta mediterránea tiene evidencia de reducción de riesgo CV a largo plazo.
Proteína: prioritaria durante la pérdida de peso para mitigar pérdida muscular.
| Situación | Meta de proteína |
|---|---|
| Meta general | ≥ 1.2 g/kg/día |
| Con DM y ERC no dializados | ≥ 0.8 g/kg/día |
| Para maximizar retención de masa magra | Puede llegar a ≥ 2.3 g/kg/día |
| Límite superior tolerable | 3.5 g/kg/día |
Con agonistas GLP-1: priorizar carbohidratos densos en nutrientes (vegetales, leguminosas, frutas), proteína magra, considerar multivitamínico con hierro y calcio.
Actividad física
-
Meta general: ≥ 150 min/semana de actividad aeróbica moderada (o ≥ 75 min/semana de alta intensidad), en ≥ 3 días/semana.
-
Entrenamiento de resistencia (fuerza): ≥ 2–3 días/semana — prioritario junto con fármacos/cirugía potentes para preservar masa magra.
-
Para mantenimiento tras pérdida de peso: 200–300 min/semana de actividad aeróbica moderada.
Sueño
-
Duración subóptima (< 7–8 h/noche) y mala calidad → desregulan ingesta energética, alteraciones metabólicas y obesidad.
-
Cribado de SAOS recomendado si: síntomas típicos, circunferencia de cuello ≥ 17 in (hombres) o ≥ 16 in (mujeres), o alto riesgo.
Sesgo de peso y estigma
-
Sesgo de peso internalizado (IWB): cuando la persona aplica estereotipos negativos de peso a sí misma → predictor de estrés, ansiedad, depresión e insatisfacción corporal.
-
Herramientas validadas: Weight Self-Stigma Questionnaire, Weight Bias Internalization Scale.
-
Depresión, ansiedad y trastorno por atracón son más prevalentes en obesidad.
9. 💊 Jerarquías de fármacos por complicación (Algoritmo 8)
| ORCD | 1ª línea | 2ª línea | 3ª línea |
|---|---|---|---|
| Prevención DM2/síndrome metabólico | Semaglutida, tirzepatida | Liraglutida, fentermina/topiramato | Orlistat |
| DM2 | Tirzepatida, semaglutida | Liraglutida, fentermina/topiramato | Orlistat, naltrexona/bupropión |
| Prevención de MACE | Semaglutida (único con CVOT positivo en obesidad sin DM) | Tirzepatida (post hoc) | — |
| MASH | Semaglutida, tirzepatida | — | — |
| HTA | Tirzepatida, semaglutida | Fentermina/topiramato ER | Liraglutida, orlistat |
| ERC | Semaglutida (1 mg/sem, enlentece caída de TFG) | Liraglutida (protección renal secundaria, LEADER) | — |
| HFpEF | Tirzepatida (síntomas, función, hospitalizaciones) | Semaglutida | — |
| Osteoartritis (rodilla) | Semaglutida | — | — |
| SAOS | Tirzepatida y fentermina/topiramato | — | — |
💡 Tirzepatida fue aprobada por la FDA en diciembre 2024 como primer fármaco para SAOS moderado-severo en adultos con obesidad.
Código de colores del Algoritmo 10 (individualización según comorbilidades)
🔵 Azul = evidencia de beneficio | ⚪ Gris = evidencia insuficiente (aún considerar) | 🟡 Amarillo = precaución/monitoreo extra | 🟠 Naranja = contraindicación conocida
10. 💉 Fármacos aprobados por la FDA — Detalle farmacológico
| Fármaco | Mecanismo | Dosis | Pérdida de peso promedio | Efectos adversos / notas clave |
|---|---|---|---|---|
| Orlistat | Inhibe lipasas pancreática/gástrica, ↓absorción grasa 30% | 120 mg VO 3/día (Rx) o 60 mg 3/día (OTC) | XENDOS: 5.8 kg vs 3.0 kg placebo a 4 años; ↓37.3% riesgo de DM2 | Esteatorrea, incontinencia fecal, ↓vitaminas liposolubles (A,D,E,K); monitorear función renal/hepática; malabsorción |
| Fentermina | Liberador de norepinefrina central | 8–15 mg (máx. 37.5 mg) 1/día, o 8 mg hasta 3/día | 5.45–7.7% (12–28 sem) | Cefalea, ↑PA/FC, insomnio, boca seca, estreñimiento, ansiedad. Contraindicado: HTA no controlada, arritmias, ACV, ICC, glaucoma, trastorno por uso de sustancias, embarazo/lactancia |
| Fentermina/Topiramato ER | Fentermina + modulación GABA/glutamato (mecanismo no bien definido) | Inicio 3.75/23 mg → mantenimiento 7.5/46 mg; dosis mayores 11/69 y 15/92 mg | EQUIP/CONQUER/SEQUEL: 7.8–10.7% vs 1.2–2.2% placebo | Disgeusia, parestesias, efectos cognitivos, estreñimiento; topiramato → hipopotasemia metabólica, nefrolitiasis (inhibidor de anhidrasa carbónica). Contraindicado: embarazo (teratogénico), lactancia, glaucoma no tratado. Requiere REMS por riesgo de malformaciones congénitas |
| Naltrexona/Bupropión ER | Antagonista opioide + inhibidor recaptura noradrenalina/dopamina; efecto sinérgico hipotálamo + circuito mesolímbico | 8 mg/90 mg por tableta; escalar 1 tab/semana hasta 2 tab 2/día (naltrexona 32 mg/bupropión ER 360 mg) | 5.9–11.5% vs placebo (4 ensayos fase III) | Náusea, cefalea, estreñimiento, boca seca (4–32%); ↑leve PA/FC. Contraindicado: HTA no controlada, trastornos convulsivos, discontinuación abrupta de alcohol/benzodiacepinas/barbitúricos, uso de otros productos con bupropión, uso de opioides, IMAO (14 días), embarazo; evitar comidas grasas |
| Liraglutida | GLP-1 RA diario; actúa centralmente activando neuronas POMC/CART e inhibiendo NPY/AgRP | Titulación semanal desde 0.6 mg hasta 3.0 mg/día | SCALE Obesity: 8.0% vs 2.6% placebo (56 sem); SCALE Diabetes (con DM2): -5.8% vs -1.5% | Vida media 13 h. LEADER: ↓MACE. Efectos GI de clase GLP-1 (ver abajo) |
| Semaglutida | GLP-1 RA (SC semanal o VO diario) | SC: inicio 0.25 mg/sem → máx 2.4 mg/sem. VO: 14 mg/día (DM2) o 25–50 mg/día (obesidad, en investigación) | STEP 1: 16.9% (68 sem); STEP 5 (2° año): 16.7% mantenido; OASIS-1 (oral 50mg): 17.1% | SELECT: ↓20% MACE de 3 puntos (en obesidad sin DM2) → aprobado para reducción de riesgo CV. También mejora ERC, OA, HFpEF |
| Tirzepatida | Primer agonista dual de receptores GIP/GLP-1 | SC semanal, titulación mensual desde 2.5 mg hasta máx 15 mg/sem | SURMOUNT-1: 22.5% a dosis 15 mg (72 sem), 40% perdió ≥25% del peso; SURMOUNT-3/4: hasta 26.6%/26% | Vida media 116.7 h. En SURMOUNT (con DM2): 12.8–14.7% + ↓2.2% A1C. Aprobado (2024). CVOT en curso (SURPASS-CVOT, SURMOUNT-MMO) |
| Setmelanotide | Agonista del receptor MC4R | SC diario | Deficiencia POMC/PCSK1: -25.6% media (8/10 lograron ≥10% a 1 año); deficiencia de receptor de leptina: solo 45% respondió; síndrome de Bardet-Biedl: 32.3% logró ≥10% a 52 sem | Indicado en obesidad monogénica por deficiencia de POMC, PCSK1, receptor de leptina (≥6 años). Reacciones en sitio de inyección, hiperpigmentación cutánea (reversible), náusea, vómito, diarrea, erecciones espontáneas/disfunción sexual espontánea femenina, depresión/ideación suicida |
| Hidrogel de celulosa y ácido cítrico | Dispositivo médico (no fármaco) — ocupa volumen gástrico | — | GLOW/GLOW-EX: 59% logró ≥5% | Evitar en trastornos GI; puede afectar absorción de otros fármacos; Plenity discontinuado; alternativa: Epitomee (IMC 25–40) |
Efectos adversos de clase — agonistas de hormonas nutrientes-estimuladas (GLP-1 RA: liraglutida, semaglutida, tirzepatida)
-
Predominan efectos gastrointestinales durante la escalada de dosis.
-
Manejo: iniciar con dosis más baja, titular lentamente; comer despacio, comidas más frecuentes y pequeñas, evitar alimentos grasos, hidratación adecuada.
-
Si se discontinúa el tratamiento, reiniciar desde dosis baja al reanudar.
-
↑leve de FC; vigilar deshidratación/lesión renal si hay vómito/diarrea.
-
↑lipasa/amilasa sin pancreatitis; ↑riesgo de enfermedad de vesícula biliar.
-
FDA recomienda monitoreo por cambios de ánimo/depresión/ideación suicida (evidencia causal insuficiente según FDA y EMA).
⚠️ Sobre fármacos "compounded" (magistrales) y prescripciones online:
-
AACE desaconseja el uso de semaglutida/tirzepatida "compounded" (magistrales) — no aprobados por FDA, con riesgo de concentraciones incorrectas, impurezas, metales traza, inmunogenicidad.
-
Prescripción online sin evaluación clínica presencial = atención subóptima (no permite diagnóstico completo de ORCD).
11. ✅ Conclusiones del algoritmo
-
La obesidad es una enfermedad crónica, heterogénea, neuroendocrina, progresiva y/o recidivante.
-
El enfoque complication-centric prioriza la salud global sobre la sola reducción de peso o el IMC.
-
Se requiere atención de por vida, con seguimiento continuo, ajuste terapéutico y consideración del sesgo de peso, salud psicológica y determinantes sociales.
12. 💡 Tabla resumen para examen — Fármacos y su generación
| Generación | Fármacos | Pérdida de peso promedio |
|---|---|---|
| 1ª generación | Orlistat, naltrexona/bupropión, liraglutida, fentermina/topiramato | ≈ 10% |
| 2ª generación | Semaglutida, tirzepatida | ≥ 15% |
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