ECG - Taquicardias supraventriculares y ventriculares
Taquicardias supraventriculares y ventriculares
Alcance y objetivos
Diagnóstico y tratamiento farmacológico y eléctrico: Cardioversión sincronizada y Desfibrilación.
- Evaluar: identificar Inestabilidad hemodinámica en un paciente con Taquicardia.
- Clasificar: distinguir taquicardias de Complejo QRS estrecho o ancho y ritmos regulares o irregulares mediante Electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Tratar con fármacos: seleccionar el Antiarrítmico apropiado, considerando dosis, vía y contraindicaciones.
- Tratar con electricidad: indicar y ejecutar correctamente la cardioversión sincronizada o la desfibrilación.
Las dosis corresponden al material docente para adultos y requieren comprobarse con la ficha técnica, el contexto clínico y el protocolo institucional. Las discrepancias que afectan la seguridad se aclaran junto al tema correspondiente; no deben memorizarse como reglas clínicas las frases erróneas de la transcripción.
Concepto de taquicardia y valoración inicial
La Taquicardia se define convencionalmente como frecuencia cardiaca > 100 lpm en el adulto. En el material de Taquicardia sinusal también se utiliza ≥ 100 lpm. Aunque en la explicación oral se mencionan umbrales de 90–95 lpm, el punto de referencia docente es 100 lpm.
La taquicardia es una descripción de la frecuencia, no un diagnóstico completo del mecanismo. Del mismo modo, Taquicardia supraventricular es una categoría general: después debe identificarse el origen específico.
Las cuatro preguntas del abordaje inicial
| Paso | Pregunta | Interpretación y conducta |
|---|---|---|
| 1 | ¿Tiene pulso? | Si no tiene pulso, iniciar Reanimación cardiopulmonar. En Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso, añadir desfibrilación inmediata. |
| 2 | ¿Está estable o inestable? | Con pulso e inestabilidad atribuible a la arritmia: cardioversión sincronizada inmediata, salvo ritmos que requieren descarga no sincronizada, como la Taquicardia ventricular polimórfica sostenida. |
| 3 | ¿El QRS mide < 120 ms? | Estrecho: casi siempre supraventricular. Ancho, ≥ 120 ms: descartar Taquicardia ventricular; también puede corresponder a TSV con aberrancia o preexcitación. |
| 4 | ¿Es regular? | Un ritmo irregular con QRS estrecho sugiere Fibrilación auricular, aunque no es su única causa. |
- Obtener un ECG de 12 derivaciones antes del tratamiento, siempre que el estado del paciente lo permita.
- No retrasar la terapia eléctrica de un paciente inestable para obtener el ECG completo.
- La Taquicardia sinusal es la más frecuente: se trata la causa, no simplemente la frecuencia.
- Si la FC es < 150 lpm, es menos probable que una taquiarritmia primaria explique por sí sola la inestabilidad. Investigar Sepsis, Hipovolemia, Dolor y Fiebre.
- En pacientes con Daño miocárdico o Cardiopatía estructural, una Neumonía o un Choque séptico puede precipitar o acompañar la taquicardia.
El umbral de 150 lpm es orientador, no excluyente. Una arritmia más lenta puede ser mal tolerada en un corazón enfermo; una frecuencia elevada también puede ser una respuesta fisiológica a otra enfermedad.
La transcripción afirma que una Taquicardia ventricular de más de 5 s inevitablemente lleva al paro. No es correcto: puede causar colapso inmediato o conservar pulso y tolerancia durante más tiempo. Comprobar siempre el pulso y la perfusión; la estabilidad no descarta TV.
Criterios de inestabilidad hemodinámica
Basta un criterio atribuible a la taquicardia para indicar tratamiento eléctrico urgente.
| Manifestación | Datos clínicos |
|---|---|
| Hipotensión arterial | PAS < 90 mmHg o signos de Hipoperfusión. |
| Alteración del estado mental | Confusión, somnolencia o Síncope. |
| Choque | Piel fría, llenado capilar lento y Oliguria. |
| Dolor torácico isquémico | Angina de pecho o cambios isquémicos en el ECG. |
| Insuficiencia cardiaca aguda | Edema pulmonar, Disnea o Estertores. |
- Inestable con pulso: cardioversión eléctrica sincronizada inmediata, con sedación si es factible sin demorar la descarga.
- FV o TV sin pulso: desfibrilación y RCP de alta calidad.
- Asistolia: no es desfibrilable; requiere RCP y el algoritmo de ritmo no desfibrilable.
Taquicardias supraventriculares: mecanismos y clasificación
Las Taquicardias supraventriculares se originan por encima de la bifurcación del Haz de His o utilizan Tejido auricular o Nodo auriculoventricular como parte esencial de su mecanismo. Su QRS suele ser estrecho.
En sentido amplio incluyen Fibrilación auricular y Flutter auricular, aunque las guías suelen abordarlos por separado.
Clasificación comparativa
| Arritmia | Mecanismo | Frecuencia típica | Hallazgos electrocardiográficos |
|---|---|---|---|
| TRNAV, aproximadamente 60 % | Reentrada en la región del nodo AV mediante fisiología de vía lenta y vía rápida. | 140–250 lpm. | P oculta en el QRS o pseudo-r′ en V1; RP muy corto. |
| TRAV, aproximadamente 30 % | Circuito que utiliza una Vía accesoria auriculoventricular y el sistema normal de conducción. | 150–250 lpm. | P retrógrada después del QRS; orientativamente RP > 70 ms. En preexcitación manifiesta puede haber onda delta en ritmo basal. |
| Taquicardia auricular focal, aproximadamente 10 % | Foco ectópico auricular, en aurícula derecha o izquierda, alto o bajo. | 100–250 lpm en la presentación; en los apuntes se consigna 100–125 lpm, rango parcial que no abarca todos los casos. | P de morfología distinta a la sinusal y, con frecuencia, RP largo. |
| Flutter auricular | Macrorreentrada auricular, típicamente en Aurícula derecha. | Auricular aproximadamente 300 lpm; ventricular aproximadamente 150 lpm con conducción 2:1. | Ondas F en dientes de sierra, especialmente en DII, DIII y aVF. |
| Fibrilación auricular | Activación auricular desorganizada, descrita en el material como múltiples ondas de reentrada. | Respuesta ventricular variable. | Ritmo irregularmente irregular, sin ondas P organizadas. |
Los valores 60 % / 30 % / 10 % se refieren a las TSV paroxísticas regulares de la clasificación docente, no al conjunto de todas las taquicardias supraventriculares. Excluyen FA y flutter.
TRNAV: reentrada en la región del nodo AV
- El circuito utiliza dos vías funcionales de conducción: lenta y rápida.
- La analogía oral del «camino lateral que vuelve a la caseta» corresponde a un impulso que reentra y mantiene un circuito, en lugar de propagarse una sola vez.
- La activación auricular y ventricular puede ocurrir casi simultáneamente, por lo que la onda P puede quedar oculta o verse como pseudo-r′ en V1.
- Puede alcanzar aproximadamente 250 lpm.
- Es especialmente frecuente en mujeres jóvenes.
TRAV y vías accesorias
El circuito no se limita a la región nodal: utiliza una vía accesoria que conecta aurícula y ventrículo al margen de la conducción nodal normal.
| Forma | Conducción anterógrada | Retorno retrógrado | QRS |
|---|---|---|---|
| TRAV ortodrómica | Por el nodo AV y sistema His-Purkinje. | Por la vía accesoria. | Habitualmente estrecho. |
| TRAV antidrómica | Por la vía accesoria. | Habitualmente por el sistema normal, con participación del nodo AV. | Ancho; puede confundirse con TV. |
- El Síndrome de Wolff-Parkinson-White se asocia con preexcitación y taquiarritmias mediadas por una vía accesoria.
- En el ECG basal, la preexcitación manifiesta presenta Intervalo PR corto y Onda delta.
- PR corto y onda delta no son lo mismo: la delta es el empastamiento inicial del QRS por activación ventricular precoz.
- No toda TRAV tiene onda delta visible en ritmo basal: algunas vías conducen únicamente de manera retrógrada.
- Los nombres concretos de las vías anómalas no quedaron identificados en el texto aportado; no se reconstruyen nombres ausentes.
Taquicardia auricular focal y morfología de la onda P
- Se origina en un foco auricular distinto del Nodo sinusal.
- Puede surgir en la aurícula derecha o izquierda, en localizaciones altas o bajas.
- La pista principal es una onda P diferente de la sinusal; el QRS puede mantenerse estrecho y de aspecto habitual.
- La clase contrasta el patrón sinusal habitual —P positiva en muchas derivaciones precordiales, a menudo bifásica en V1 y negativa en aVR— con ondas P invertidas o de polaridad distinta.
- Entre los ejemplos descritos se encuentran P positiva en aVR o P negativa en V5–V6: son pistas de activación no sinusal, no criterios aislados suficientes para localizar con precisión el foco.
- La polaridad de P en DII, DIII, aVF, DI y aVL orienta la dirección de la activación auricular.
Una P negativa en derivaciones inferiores indica activación que se aleja de ellas y puede orientar a un origen auricular bajo, no alto. La explicación oral contiene una inversión y una autocorrección; no debe memorizarse una localización exacta sin revisar el ECG completo.
Flutter auricular
- El flutter típico se debe a macrorreentrada en la aurícula derecha. Su circuito auricular no necesita una vía accesoria auriculoventricular como la TRAV; el nodo AV determina cuántos impulsos llegan al ventrículo, pero no es el circuito del flutter.
- Puede asociarse con Dilatación de la aurícula derecha y Insuficiencia tricuspídea. Estas asociaciones no son requisitos diagnósticos.
- Las ondas F representan actividad auricular organizada y repetitiva.
- Se describen como «dientes de sierra»; en la clase también se usa «dientes de tiburón».
- Son especialmente visibles en DII, DIII y aVF.
- No todas las activaciones auriculares se conducen al ventrículo: el nodo AV filtra parte de ellas.
| Frecuencia auricular ilustrativa | Relación de conducción AV | Frecuencia ventricular resultante |
|---|---|---|
| 300 lpm | 2:1 | Aproximadamente 150 lpm. |
| 300 lpm | 3:1 | Aproximadamente 100 lpm. |
| 300 lpm | 4:1 | Aproximadamente 75 lpm. |
| 300 lpm | 1:1 | Aproximadamente 300 lpm, potencialmente peligrosa. |
- Con bloqueo AV fijo, el ritmo ventricular suele ser regular.
- Con bloqueo AV variable, puede ser irregular.
- Puede existir flutter aunque la frecuencia ventricular sea < 100 lpm: la taquicardia es auricular y la conducción al ventrículo está parcialmente bloqueada.
- A 25 mm/s, una frecuencia auricular de 300 lpm corresponde a 200 ms, es decir, un cuadro grande o cinco cuadros pequeños entre activaciones, no un cuadro pequeño.
ECG asociado a la diapositiva 16, con ondas F repetitivas y conducción AV no 1:1. El nombre del archivo conserva la referencia visual aportada en los apuntes; la imagen incluida se extrajo de la presentación.
Fibrilación auricular
- Se caracteriza por actividad auricular desorganizada, sin ondas P organizadas.
- La respuesta ventricular es irregularmente irregular.
- La clase la relaciona con alteraciones de la Aurícula izquierda, como Dilatación de la aurícula izquierda e Insuficiencia mitral. Estas asociaciones no implican que toda FA se limite a enfermedad del lado izquierdo.
- La actividad de base puede mostrar ondas fibrilatorias f, finas o gruesas, pero no son las ondas F organizadas del flutter.
- Para reconocer la irregularidad, revisar una tira de ritmo suficientemente larga, como la de DII, sin confundir pequeñas oscilaciones de la línea de base con ondas P.
ECG utilizado en la diapositiva 18 para ilustrar FA: valorar los intervalos RR irregulares y la ausencia de ondas P organizadas. La imagen incluida procede de la presentación y conserva el nombre de referencia de los apuntes.
Coexistencia de FA y flutter: «fibriloflutter»
- FA y flutter pueden coexistir en un mismo paciente o alternarse.
- La clase utiliza el término «fibriloflutter» para un registro con actividad auricular de aspecto flutter y respuesta ventricular irregular.
- Se plantea una posible relación con Dilatación biauricular.
Un flutter con bloqueo AV variable puede producir RR irregulares. La combinación de «dientes de sierra + irregularidad» no demuestra por sí sola dos arritmias simultáneas, ni permite afirmar crecimiento biauricular o mayor gravedad sin otros datos. Debe precisarse el mecanismo con el ECG.
ECG de la diapositiva 17. Permite revisar la relación entre la actividad auricular y una respuesta ventricular irregular; considerar flutter con conducción variable dentro del diagnóstico diferencial. La imagen incluida se extrajo de la presentación.
Reconocimiento de una TSV regular
Presentación clínica típica
- Inicio y fin súbitos, «como un interruptor».
- Palpitaciones regulares.
- Signo de la rana: pulsaciones prominentes y repetitivas en el cuello.
- Poliuria posterior por liberación de Péptido natriurético auricular.
- Frecuente en adultos jóvenes sin cardiopatía estructural.
- La TRNAV es especialmente frecuente en mujeres jóvenes.
- Puede persistir o terminar de forma súbita, con retorno al ritmo habitual entre episodios.
Se relaciona con pulsaciones yugulares prominentes, por contracción auricular contra válvulas AV cerradas o casi cerradas, especialmente en TRNAV. No equivale a «regurgitación carotídea».
La explicación oral menciona una mayor frecuencia de palpitaciones o TSV después de COVID-19. No aporta una estimación ni evidencia que permita convertir ese comentario en un criterio diagnóstico o una relación causal establecida.
Aspecto electrocardiográfico
- QRS estrecho y regular.
- El esquema de la presentación representa una frecuencia aproximada de 190 lpm, sin P claramente visible.
- La ausencia de una P visible no implica que la arritmia sea ventricular: la P puede estar oculta o ser retrógrada.
Trazo didáctico de la diapositiva 7 con complejos estrechos y regulares. No es un registro clínico real ni debe usarse como patrón calibrado para medir intervalos.
Intervalo RP: pista para el mecanismo
El Intervalo RP es la distancia temporal entre la activación ventricular de referencia del QRS y la siguiente onda P. Debe distinguirse del Intervalo PR.
| Patrón | Orientación diagnóstica docente |
|---|---|
| RP muy corto, < 70 ms | TRNAV típica. |
| RP corto, > 70 ms, generalmente menor que PR | TRAV ortodrómica. |
| RP largo, RP > PR | Taquicardia auricular, TRNAV atípica o PJRT. |
El profesor indicó que la discriminación fina mediante RP no era el objetivo inicial. En la explicación se mencionan cortes de 65, 70, 80 o 95 ms para subrayar variabilidad. Conservar 70 ms como pista docente, no como una frontera universal que determine por sí sola el diagnóstico.
Taquicardia sinusal y QRS ancho por bloqueo de rama
La Taquicardia sinusal presenta:
- Ritmo regular.
- FC > 100 lpm, o ≥ 100 lpm según el esquema de la clase.
- Ondas P sinusales antes de los QRS, con relación AV congruente.
- Puede acompañarse de un Bloqueo de rama basal, de modo que el QRS sea ancho sin que el ritmo se origine en el ventrículo.
El ejemplo de la diapositiva 8 conserva actividad sinusal y muestra QRS ancho por un patrón de bloqueo de rama izquierda; las anotaciones señalan QS en V1 y R amplia en V6.
- Las «orejas de conejo» son una descripción coloquial de complejos mellados; su interpretación depende de la derivación y del patrón completo.
- Un patrón rSR′ en V1–V2 puede orientar a Bloqueo de rama derecha, mientras una R ancha o mellada lateral, como en V5–V6, puede acompañar un Bloqueo de rama izquierda.
- No diagnosticar una rama ni el origen de la taquicardia por una sola muesca.
En TV pueden existir ondas P por actividad auricular independiente. Lo decisivo es su relación con los QRS, no únicamente su presencia. Tampoco una P aparentemente normal permite distinguir automáticamente entre taquicardia sinusal, TRNAV y TRAV.
Otros ECG revisados en clase
ECG de la diapositiva 9 para comparar frecuencia, regularidad, anchura del QRS y morfología auricular. En la explicación se destaca que una P diferente de la sinusal orienta a origen auricular ectópico.
Registro de la diapositiva 10 utilizado para practicar la identificación de complejos estrechos y la búsqueda de actividad auricular antes de asignar un mecanismo específico.
ECG de la diapositiva 11. La lectura debe seguir la secuencia: frecuencia, regularidad, duración del QRS y relación entre P y QRS; la categoría «supraventricular» no define por sí sola la arritmia concreta.
Con velocidad de papel de 25 mm/s, un cuadro pequeño equivale a 40 ms: 120 ms = tres cuadros pequeños. Un QRS de menos de tres cuadros pequeños es estrecho.
TSV regular estable: tratamiento escalonado
Este esquema corresponde a una TSV regular con pulso y estabilidad hemodinámica, no a cualquier taquicardia ni a FA preexcitada.
| Escalón | Intervención | Técnica o dosis | Precaución |
|---|---|---|---|
| 1 | Maniobras vagales | Preferir Maniobra de Valsalva modificada: esfuerzo espiratorio 15 s, después decúbito y elevación de piernas a 45°. | No realizar presión ocular. Valorar las contraindicaciones de otras maniobras. |
| 2 | Adenosina IV | 6 mg en bolo rápido, seguidos de 20 mL de solución salina; si no responde, 12 mg. | Monitorización continua y equipo de reanimación disponible. |
| 3 | Calcioantagonistas no dihidropiridínicos o Betabloqueadores IV | Verapamilo, Diltiazem, Metoprolol o Esmolol, según el contexto. | No usar indiscriminadamente con preexcitación, hipotensión o IC; ver contraindicaciones específicas. |
| 4 | Cardioversión sincronizada | 100 J iniciales para otras TSV regulares según la presentación; ajustar al equipo y escalar si falla. | Indicada si fracasan los fármacos o aparece inestabilidad. |
Maniobras vagales: técnica y seguridad
- La clase describe el esfuerzo de soplar contra resistencia, por ejemplo mediante una jeringa o dispositivo apropiado, durante 15 s, seguido de la modificación postural.
- Evitar confundir las cifras: son 15 segundos, no «15 %», y 45 grados, no «45 %».
- La maniobra modificada tiene un éxito aproximado de 43 %, frente a 17 % de la Valsalva estándar en el estudio REVERT citado en la presentación.
- El objetivo es aumentar transitoriamente el tono vagal y enlentecer la conducción por el nodo AV.
La clase advierte sobre daño ocular, incluido un relato de Desprendimiento de retina y pérdida visual. No se recomienda la compresión de los globos oculares para tratar una TSV.
En la explicación oral se desaconseja para los alumnos por el riesgo de movilizar placa y provocar Evento vascular cerebral. La presentación lo contempla como alternativa solo en pacientes seleccionados y por personal capacitado, evitando su uso con soplo carotídeo o antecedente de EVC. No es equivalente a Valsalva ni se recomienda como maniobra casera.
Adenosina: administración y utilidad
6 mg → 12 mg IV, en bolo muy rápido por una vena proximal, como la antecubital, seguidos inmediatamente de 20 mL de solución salina. Vida media < 10 s.
- Preparar el fármaco y el lavado antes de administrarlo: por su vida media muy corta, un bolo lento puede resultar ineficaz.
- La técnica de la presentación utiliza llave de tres vías para administrar el bolo y el lavado de manera inmediata.
- Registrar una tira de ritmo continua y disponer de desfibrilador conectado.
- La presentación señala eficacia > 90 % en TRNAV y TRAV.
- Puede terminar la taquicardia, producir solo una interrupción transitoria o acompañarse de recurrencia inmediata.
- Su bloqueo AV transitorio también tiene valor diagnóstico: puede desenmascarar ondas F o P auriculares en flutter o taquicardia auricular, sin necesariamente terminar el mecanismo auricular.
- El esquema ESC descrito permite considerar una tercera dosis de 18 mg. El profesor no la favorece por los efectos adversos; no debe administrarse automáticamente fuera del protocolo correspondiente.
La explicación oral menciona 15 s, 10 s y 5 s. El dato farmacológico que debe conservarse es una vida media menor de 10 s; no asumir que 15 s es un valor fijo.
| Efectos adversos | Precauciones y modificaciones |
|---|---|
| Rubor facial. | No usar en FA preexcitada. |
| Opresión torácica y disnea. | Evitar en Asma grave por riesgo de broncoespasmo. |
| Sensación de muerte inminente: avisar al paciente antes de administrarla. | Considerar dosis inicial reducida de 3 mg en vía central, Trasplante cardiaco o uso de Dipiridamol, según protocolo. |
| Bloqueo AV o asistolia transitorios. | Teofilina y Cafeína pueden reducir su efecto. |
| Broncoespasmo. | Monitorización continua y preparación para reanimación. |
Fármacos de segunda línea en TSV
El profesor indicó que las dosis de estos fármacos no eran objetivo del examen, pero pidió conocer su existencia y utilidad. Se conservan todas las dosis de la presentación para estudio y consulta.
| Fármaco | Dosis IV indicada en la presentación | Evitar o valorar especialmente si… |
|---|---|---|
| Verapamilo | 5–10 mg, equivalentes a 0.075–0.15 mg/kg, en 2 min; la diapositiva indica repetir a los 30 min. | Hipotensión, FEVI reducida, TV o FA preexcitada. Verificar redosificación en el protocolo local. |
| Diltiazem | 0.25 mg/kg, aproximadamente 15–20 mg, en 2 min; después 0.35 mg/kg si está indicado. | Las mismas precauciones principales que verapamilo. |
| Metoprolol | 2.5–5 mg cada 2–5 min, hasta 15 mg en total. | Broncoespasmo o asma relevante, IC descompensada y bloqueo AV. |
| Esmolol | 500 µg/kg en 1 min; infusión de 50–300 µg/kg/min. | Precauciones semejantes a metoprolol. |
- Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos pueden ser tan eficaces como adenosina en TRNAV, pero producen más hipotensión.
- Son útiles si la adenosina está contraindicada o si existe recurrencia inmediata.
- La mnemotecnia oral «si la arritmia va a mil, usa verapamilo» es solo una ayuda para recordar el nombre: no reemplaza la identificación del ritmo ni sus contraindicaciones.
No administrar verapamilo/diltiazem IV y un betabloqueador IV en secuencia rápida: riesgo de bradicardia extrema, bloqueo AV, hipotensión y choque. La advertencia no equivale a prohibir cualquier combinación crónica de cualquier calcioantagonista con cualquier betabloqueador; aquí se refiere especialmente a los no dihidropiridínicos y al contexto agudo.
Cardioversión después del fracaso farmacológico
- Si los fármacos fracasan o el paciente se vuelve inestable: cardioversión sincronizada.
- Para una TSV regular distinta de FA/flutter, la presentación propone 100 J iniciales.
- La decisión sobre trombos depende de la arritmia y su duración.
La recomendación de anticoagulación o exclusión de trombo se aplica especialmente a FA/flutter de duración relevante o desconocida, no de forma universal a TRNAV o TRAV. En inestabilidad, la terapia eléctrica urgente no se retrasa para realizar un ecocardiograma.
Fibrilación y flutter auricular: frecuencia, ritmo y prevención embólica
Diferencia entre las estrategias
| Estrategia | Qué pretende | Ejemplo clínico |
|---|---|---|
| Control de frecuencia | Reducir la respuesta ventricular sin que necesariamente desaparezca la arritmia auricular. | Reducir una FC de 130 lpm hacia un objetivo adecuado; la clase ilustra frecuencias de 100, 90 u 80 lpm. |
| Control del ritmo | Restaurar y, cuando corresponda, mantener el Ritmo sinusal. | Cardioversión farmacológica o eléctrica y estrategias de mantenimiento. |
La anticoagulación y prevención de embolia se valoran de forma adicional: no quedan resueltas únicamente por disminuir la FC o restaurar el ritmo sinusal.
Control de frecuencia
| Contexto | Opciones de la clase | Consideraciones |
|---|---|---|
| Paciente apropiado sin contraindicaciones | Betabloqueador o diltiazem/verapamilo. | Seleccionar según presión, función ventricular, comorbilidades y preexcitación. |
| Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida | Digoxina o Amiodarona, según el escenario clínico. | Evitar verapamilo/diltiazem en disfunción sistólica relevante. La selección no es automática ni elimina las precauciones de cada fármaco. |
- Meta inicial de control laxo: FC < 110 lpm en reposo, individualizando síntomas y función ventricular.
- La clase destaca este objetivo en FA permanente, diferente del umbral usado para definir taquicardia en general.
- Superar 110 lpm significa estar por encima de esa meta inicial, pero no constituye un único punto de corte universal para definir «respuesta ventricular rápida» en todos los contextos.
Digoxina y amiodarona: puntos del comentario oral
- La digoxina es un fármaco de origen histórico vegetal, derivado de Digitalis; puede controlar la frecuencia y causar Intoxicación digitálica, con bradicardia y otras arritmias, si existe exposición excesiva o susceptibilidad.
- El relato histórico de su uso para envenenar a reyes es anecdótico y no constituye contenido farmacológico comprobado.
- La amiodarona se utiliza en urgencias y también de forma crónica; puede actuar sobre frecuencia y ritmo. En la clase se destaca esta doble utilidad como pregunta de examen.
- La transcripción menciona daño hepático o «hígado graso», disfunción eréctil y, especialmente, trastornos tiroideos durante uso crónico.
Debe memorizarse el riesgo de toxicidad tiroidea y hepática, además de toxicidad pulmonar y ocular, interacciones, bradicardia y prolongación del QT. «Hígado graso» y «disfunción eréctil» no sustituyen una descripción formal de su perfil de seguridad ni deben presentarse como efectos universales. Las guías resaltan toxicidad pulmonar, oftálmica, hepática y tiroidea. [^https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779]
Control del ritmo
| Opción | Selección del paciente |
|---|---|
| Flecainida o Propafenona | Solo en pacientes apropiados sin cardiopatía estructural significativa. |
| Amiodarona | Opción en pacientes con cardiopatía o IC, según contexto y contraindicaciones. No usar IV en FA preexcitada. |
| Cardioversión eléctrica sincronizada | La presentación propone 200 J para FA y flutter. En FA, AHA 2025 favorece al menos 200 J iniciales con equipos bifásicos apropiados. |
- La clase señala que la propafenona puede ser accesible y de bajo costo; su disponibilidad depende del medio.
- La ausencia de cardiopatía estructural no puede inferirse solo de que el paciente sea joven ni equivale únicamente a no tener crecimiento de la aurícula izquierda.
- La restricción de flecainida y propafenona no se debe simplemente a «que no funcionan» en cardiopatía: también importa el riesgo proarrítmico.
- Si la cardioversión es programada y el paciente está consciente, utilizar sedación y analgesia adecuadas, con vigilancia de vía aérea.
- No existe un tiempo universal de recuperación de 3–4 h: depende del sedante, la situación clínica y el protocolo.
Anticoagulación alrededor de la cardioversión
| Situación | Conducta de estudio |
|---|---|
| FA ≥ 48 h o de duración desconocida, como figura en los apuntes y la diapositiva 15 | Anticoagulación terapéutica ≥ 3 semanas antes, o estrategia con Ecocardiograma transesofágico para excluir trombo y permitir cardioversión temprana con cobertura anticoagulante adecuada. |
| Después de la cardioversión | En general, anticoagulación ≥ 4 semanas; después decidir continuidad según riesgo tromboembólico, no solo por el ritmo obtenido. |
| Paciente inestable | No retrasar cardioversión urgente por anticoagulación o ecocardiograma. Iniciar anticoagulación tan pronto como sea posible si está indicada y no hay contraindicación. |
| Flutter auricular | Valorar prevención embólica de forma semejante a FA. |
La presentación atribuye a ESC 2024 un umbral de 48 h, pero esa guía adopta una estrategia más cautelosa: si la FA dura más de 24 h, no recomienda cardioversión sin ≥ 3 semanas de anticoagulación terapéutica o un ecocardiograma transesofágico que excluya trombo. La duración desconocida también exige precaución. La mayoría requiere ≥ 4 semanas de anticoagulación posterior; la excepción descrita es el paciente sin factores de riesgo tromboembólico con restauración del ritmo dentro de las primeras 24 h. Se conserva el umbral de 48 h del material para distinguirlo de la recomendación actualizada. [^https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779]
- Si se detecta Trombo intracardiaco, posponer la cardioversión electiva, anticoagular y reevaluar su resolución según la guía y el contexto.
- No sustituir el estudio transesofágico indicado para excluir trombo por la idea genérica de «hacer cualquier eco».
- El riesgo a largo plazo se valora en la presentación con CHA2DS2-VA: ESC 2024 elimina el componente de sexo femenino del puntaje CHA2DS2-VASc.
Alerta: FA preexcitada y síndrome de WPW
Reconocimiento
Sospechar Fibrilación auricular preexcitada ante:
- QRS ancho.
- Ritmo irregular.
- Morfología del QRS cambiante de un latido a otro.
- Frecuencia muy elevada, a veces > 250 lpm.
- Antecedente de ECG con PR corto y onda delta.
Por qué puede degenerar en fibrilación ventricular
La vía accesoria puede conducir impulsos auriculares sin el freno fisiológico del nodo AV. Bloquear el nodo AV puede favorecer la conducción ventricular rápida por esa vía y precipitar Fibrilación ventricular.
La frase docente «todo pasa por la vía» simplifica el mecanismo: lo relevante es el riesgo de favorecer conducción muy rápida por la vía accesoria.
- A: Adenosina.
- B: Betabloqueadores.
- C: Calcioantagonistas no dihidropiridínicos, como verapamilo y diltiazem.
- D: Digoxina.
- Tampoco Amiodarona intravenosa.
Aquí «ABCD» es una mnemotecnia de fármacos a evitar, no significa abandonar la evaluación y reanimación básica. Las guías recomiendan evitar moduladores del nodo AV y amiodarona en FA preexcitada. [^https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779]
Tratamiento según estabilidad
| Estado | Conducta |
|---|---|
| Inestable con pulso | Cardioversión sincronizada inmediata. |
| Estable | Procainamida o Ibutilida IV en el esquema de la presentación, con monitorización y valoración especializada; también puede considerarse cardioversión eléctrica en un entorno adecuado. |
| Tratamiento definitivo de la vía | Ablación de vía accesoria. |
- Una FA preexcitada no es lo mismo que una FA con bloqueo de rama.
- Un paciente tranquilo y consciente puede tener TV: su apariencia no excluye ese diagnóstico.
- No utilizar adenosina en una taquicardia de QRS ancho irregular sospechosa de preexcitación.
- La posible utilización diagnóstica de adenosina en ciertos ritmos anchos se restringe a regulares y monomórficos, dentro de protocolos y con monitorización; no se extrapola a este escenario. [^https://www.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/2025-Algorithms/Algorithm-ACLS-Tachycardia-250514.pdf]
Se conserva el recurso original de la presentación, pero el dibujo muestra complejos anchos regulares y prácticamente uniformes. No reproduce adecuadamente la irregularidad y variabilidad morfológica características de la FA preexcitada; estudiar los criterios descritos, no usar este esquema como un ECG diagnóstico.
Tratamiento a largo plazo y ablación
TSV recurrente sintomática
| Estrategia | Indicaciones o datos de la clase |
|---|---|
| Ablación con catéter | Primera línea clase I en TSV recurrente sintomática y WPW sintomático, según el material. Éxito > 95 % en TRNAV y TRAV, con bajo riesgo de complicaciones. |
| Tratamiento farmacológico | Betabloqueador, diltiazem o verapamilo en pacientes apropiados que no desean o no son candidatos a ablación; considerar las restricciones por preexcitación y función ventricular. |
| Educación | Enseñar Valsalva modificada para episodios previamente diagnosticados, con instrucciones sobre cuándo acudir a urgencias. |
| Referencia | Enviar a Electrofisiología cardiaca a pacientes con preexcitación sintomática. |
Qué se hace durante un estudio electrofisiológico y una ablación
- Se introducen catéteres con electrodos para registrar la actividad intracardiaca y estimular de forma controlada.
- La estimulación puede inducir la taquicardia y ayudar a identificar su foco, circuito o vía accesoria.
- Después se trata el tejido responsable mediante Ablación por radiofrecuencia, con energía térmica, o Crioablación, con frío, según el mecanismo y la técnica elegida.
- No siempre se trata de destruir una sola «célula mala»: puede requerirse interrumpir un circuito o aislar eléctricamente una región.
Ablación de fibrilación auricular
- Muchos desencadenantes de FA se relacionan con la región de las Venas pulmonares.
- El procedimiento busca el Aislamiento de venas pulmonares, no simplemente «quemar toda la aurícula».
- La clase cita una recurrencia aproximada del 40 % a los 10 años. Es una cifra del comentario oral sin contexto de población, técnica o número de procedimientos; no debe utilizarse como pronóstico universal.
- La recurrencia no se explica necesariamente por «aparición de células nuevas»: pueden participar reconexión, progresión del sustrato u otros mecanismos.
- La elevada tasa de éxito de TRNAV/TRAV no debe extrapolarse a ablación de FA.
Taquicardias ventriculares
Las Taquicardias ventriculares se originan por debajo del haz de His y habitualmente presentan QRS ancho, ≥ 120 ms. Se asocian con frecuencia a cardiopatía estructural, especialmente Cardiopatía isquémica con cicatriz.
Este bloque está incluido en la presentación aunque la grabación aportada termina al anunciar que las arritmias ventriculares se revisarían en la siguiente clase.
Clasificación de arritmias ventriculares
| Arritmia | ECG o mecanismo | Contexto característico |
|---|---|---|
| Taquicardia ventricular monomórfica | QRS ancho de morfología semejante latido a latido. | Cicatriz posterior a Infarto agudo de miocardio. |
| Taquicardia ventricular polimórfica | Morfología del QRS cambiante. | Puede asociarse a isquemia aguda o QT prolongado, según el tipo. |
| Torsades de pointes | TV polimórfica con aspecto de giro alrededor de la línea basal y QT prolongado. | QT largo congénito o adquirido, fármacos, alteraciones electrolíticas o pausas. |
| Fibrilación ventricular | Actividad caótica sin QRS identificables. | Paro cardiaco. |
| Duración de TV | Definición de estudio |
|---|---|
| Taquicardia ventricular sostenida | Convencionalmente ≥ 30 s, o que requiere intervención antes por inestabilidad. La diapositiva escribe > 30 s. |
| Taquicardia ventricular no sostenida | ≥ 3 latidos ventriculares consecutivos y duración < 30 s. |
Recurso didáctico de la diapositiva 22 para representar complejos ventriculares anchos semejantes entre sí. No es un registro clínico real.
Recurso didáctico que representa variación de la morfología ventricular. Para diagnosticar torsades es necesario relacionarlo con el QT previo y el contexto clínico.
Representación de actividad eléctrica caótica sin complejos QRS organizados. Es un ritmo de paro desfibrilable.
QRS ancho: TV o TSV con aberrancia
| Dato que favorece TV | Interpretación |
|---|---|
| Disociación auriculoventricular | Ondas P sin relación fija con los QRS. |
| Latidos de captura | Activación ventricular ocasional a través del sistema normal durante la TV. |
| Latidos de fusión | Mezcla de activación ventricular por el foco ventricular y por el sistema normal. |
| Concordancia precordial | QRS predominantemente del mismo signo, todos positivos o todos negativos, en las derivaciones precordiales. |
| Ausencia de complejos RS en V1–V6 | Criterio del Algoritmo de Brugada. |
| Inicio de R a nadir de S > 100 ms | Otro criterio de Brugada cuando hay complejo RS. |
| Eje eléctrico extremo | Región llamada «tierra de nadie», aproximadamente de −90° a ±180°. |
| QRS muy ancho | > 140 ms con morfología de bloqueo de rama derecha o > 160 ms con morfología de bloqueo de rama izquierda. |
| Antecedente de IAM o cardiopatía estructural | Dato clínico de gran valor a favor de TV. |
- Aproximadamente 80 % de las taquicardias de QRS ancho son TV en la población clínica descrita en la presentación.
- La probabilidad supera 90 % si existe IAM previo, según el material docente.
- Se mencionan como herramientas el algoritmo de Brugada de 1991 y el Algoritmo de Vereckei en aVR.
La estabilidad hemodinámica no descarta TV. No administrar verapamilo a una taquicardia de QRS ancho de origen incierto: puede provocar colapso hemodinámico. La advertencia del material «nunca verapamilo en QRS ancho» pretende evitar tratar una TV como si fuera una TSV.
TV monomórfica estable: tratamiento farmacológico
Mantener desfibrilador conectado y solicitar valoración por cardiología.
| Fármaco | Carga o administración IV | Mantenimiento | Comentarios y límites |
|---|---|---|---|
| Procainamida | 20–50 mg/min hasta suprimir la arritmia, aparición de hipotensión, aumento del QRS > 50 % o dosis acumulada 17 mg/kg. | 1–4 mg/min. | La presentación la considera preferida por ESC 2022 en TV bien tolerada. Evitar con QT prolongado o IC. |
| Amiodarona | 150 mg en 10 min; repetir si es necesario según respuesta y protocolo. | 1 mg/min durante 6 h, seguido de 0.5 mg/min durante 18 h. | Opción destacada en disfunción ventricular importante; vigilar hipotensión y otras contraindicaciones. |
| Lidocaína | 1–1.5 mg/kg; luego 0.5–0.75 mg/kg, hasta 3 mg/kg acumulados. | 1–4 mg/min. | Particularmente útil en TV asociada a isquemia aguda; menor eficacia en otras TV bien toleradas. |
- Si el fármaco fracasa: cardioversión sincronizada, con 100 J iniciales en la presentación.
- La cardioversión sincronizada con sedación también puede ser una alternativa inicial razonable aun en un paciente estable, según el contexto y ESC 2022.
- La presentación señala que el sotalol no aparece en el recuadro de infusiones del algoritmo simplificado AHA 2025 y prioriza procainamida o amiodarona. Esto no debe interpretarse como una contraindicación universal del sotalol ni como su eliminación de toda la evidencia o de toda la guía. El texto de soporte AHA 2025 sigue examinando sotalol entre los antiarrítmicos para TV tolerada. [^https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001376]
Torsades de pointes
Torsades de pointes es una TV polimórfica asociada a QT prolongado. No toda TV polimórfica es torsades.
Recurso de la diapositiva 25 para ilustrar la variación de amplitud y eje de los complejos. Confirmar el contexto de QT largo; el dibujo aislado no sustituye un ECG clínico.
| Intervención | Detalle |
|---|---|
| Sulfato de magnesio | 1–2 g IV en 15 min en el esquema de la presentación para un contexto con circulación; puede utilizarse aunque el magnesio sérico sea normal. Ajustar administración al estado clínico y protocolo. |
| Retirar desencadenantes | Suspender medicamentos que prolongan el QT. |
| Corregir potasio | Objetivo docente de K⁺ 4.5–5 mEq/L, con monitorización. |
| Aumentar la FC si depende de bradicardia o pausas | Marcapasos de sobreestimulación o, en torsades adquirida seleccionada, Isoproterenol, bajo valoración experta. |
| TV polimórfica sostenida o paciente sin pulso | Desfibrilación inmediata, no sincronizada; con paro, añadir RCP. No esperar a que termine una infusión de magnesio. |
Causas y desencadenantes mencionados:
- Antiarrítmicos: Sotalol y Dofetilida.
- Macrólidos y Quinolonas.
- Haloperidol y Ondansetrón.
- Hipopotasemia, Hipomagnesemia y Bradicardia.
- Síndrome de QT largo congénito.
Amiodarona y procainamida no son el tratamiento de torsades por QT largo, porque pueden prolongar más la repolarización. El isoproterenol no se extrapola al QT largo congénito; la selección depende del mecanismo y requiere manejo experto.
La TV polimórfica sin QT prolongado hace pensar en isquemia aguda: valorar tratamiento de la isquemia y Coronariografía según el contexto.
FV y TV sin pulso: ritmos desfibrilables
Secuencia terapéutica
| Paso | Conducta | Datos que deben conservarse |
|---|---|---|
| 1 | RCP de alta calidad | Compresiones de 100–120/min, profundidad 5–6 cm, con pausas mínimas. |
| 2 | Desfibrilar | Bifásica 120–200 J según fabricante; si se desconoce, usar la máxima energía disponible. Monofásica 360 J. |
| 3 | Reanudar RCP | 2 min, sin detenerse a revisar el pulso inmediatamente después de la descarga. Reevaluar el ritmo en los momentos indicados por el algoritmo. |
| 4 | Adrenalina | 1 mg IV/IO cada 3–5 min; el algoritmo docente la sitúa después de la segunda descarga. |
| 5 | Antiarrítmico para FV/TV sin pulso refractaria | Amiodarona 300 mg, después 150 mg, o lidocaína 1–1.5 mg/kg, después 0.5–0.75 mg/kg, según protocolo. |
- Priorizar el acceso IV; si no se obtiene rápidamente, utilizar Acceso intraóseo.
- La presentación señala que AHA 2025 retira la vía endotraqueal para administrar estos fármacos.
- La supervivencia depende especialmente de RCP de calidad y desfibrilación temprana, más que de los fármacos.
- No confundir las dosis de amiodarona del paro con las de TV estable con pulso.
Causas reversibles: 5 H y 5 T
| 5 H | 5 T |
|---|---|
| Hipovolemia. | Neumotórax a tensión. |
| Hipoxia. | Taponamiento cardiaco. |
| H⁺: Acidosis. | Tóxicos. |
| Hipopotasemia o Hiperpotasemia. | Trombosis coronaria. |
| Hipotermia. | Tromboembolia pulmonar. |
FV persistente después de tres o más descargas
La presentación propone cambio de vector hacia posición anteroposterior o doble desfibrilación secuencial y lo etiqueta como AHA 2025, clase IIb.
La actualización AHA 2025 señala que la utilidad de la doble desfibrilación secuencial en adultos con FV/TV sin pulso persistente después de ≥ 3 descargas no está establecida. Las estrategias alternativas requieren protocolos, equipo y personal capacitado; no reemplazan optimizar las compresiones, la descarga convencional y la búsqueda de causas reversibles. La atribución de la diapositiva no debe memorizarse como recomendación universal. [^https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/2025-documents-for-cpr-heart-edits-posting/Resuscitation-Science/252500_Hghlghts_2025ECCGuidelines.pdf]
Prevención de muerte súbita
| Estrategia | Indicaciones y objetivos del material |
|---|---|
| DAI: prevención secundaria | Sobreviviente de FV o TV con inestabilidad sin causa reversible, tras evaluación apropiada. |
| DAI: prevención primaria | Esquema docente: FEVI ≤ 35 %, NYHA II–III y persistencia pese a ≥ 3 meses de tratamiento óptimo. La indicación real también depende de etiología, tiempo desde IAM/revascularización, expectativa de supervivencia y otros criterios. |
| Tratamiento médico | Betabloqueador como base; tratar isquemia e IC. Amiodarona para reducir episodios y descargas del DAI en pacientes seleccionados. |
| Ablación con catéter | TV recurrente por cicatriz, Tormenta eléctrica, descargas repetidas del DAI o ciertas TV idiopáticas del Tracto de salida ventricular. |
- El material destaca el beneficio del DAI sobre la mortalidad en prevención secundaria, apoyado en los ensayos AVID, CIDS y CASH.
- La amiodarona puede reducir eventos arrítmicos y descargas, pero no sustituye el beneficio de supervivencia del DAI cuando este está indicado.
- La frase docente «es la única terapia que reduce la mortalidad por muerte súbita» debe entenderse en ese contexto comparativo, no como negación del valor del tratamiento de la cardiopatía de base.
Terapia eléctrica: cardioversión y desfibrilación
Comparación de modalidades
| Característica | Cardioversión sincronizada | Desfibrilación |
|---|---|---|
| Momento de descarga | Sincronizada con la onda R del QRS. | No sincronizada. |
| Indicaciones principales | Taquicardia con pulso e inestabilidad: TSV, FA, flutter y TV monomórfica; también determinados procedimientos electivos. | FV, TV sin pulso y TV polimórfica sostenida, esta última incluso con pulso por dificultad de sincronización fiable. |
| Sedación | En pacientes conscientes, sedación y analgesia si es factible, sin retrasar una descarga urgente. | En paro no se requiere sedación; con pulso y TV polimórfica, considerar estado clínico sin demorar el tratamiento. |
| Energía | Según ritmo, equipo y protocolo; valores docentes de 100–200 J, con FA de al menos 200 J en AHA 2025. | Bifásica 120–200 J según fabricante o máxima disponible si se desconoce; monofásica 360 J. |
| Objetivo | Terminar la arritmia evitando la descarga durante la onda T. | Despolarización simultánea de suficiente masa miocárdica para terminar la arritmia. |
La frase del apunte «para que caiga en la onda T» es incorrecta. El modo SYNC detecta la onda R para evitar el periodo vulnerable de la onda T, en el que una descarga puede inducir FV por fenómeno R sobre T. [^https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001376]
- La Cardioversión farmacológica utiliza fármacos para restaurar el ritmo, generalmente en pacientes estables seleccionados.
- La cardioversión eléctrica puede ser urgente o electiva: no está reservada exclusivamente a pacientes inestables.
- La ausencia de sincronización en desfibrilación no significa elegir deliberadamente la onda T: se descarga sin esperar una marca R porque la arritmia lo exige.
Energías iniciales del material AHA 2025
| Ritmo | Modalidad | Energía inicial docente |
|---|---|---|
| FA | Sincronizada, bifásica. | 200 J en la diapositiva; la guía señala al menos 200 J con equipos apropiados. |
| Flutter auricular | Sincronizada, bifásica. | 200 J en la presentación; AHA 2025 favorece energías iniciales altas, ≥ 200 J. |
| Otras TSV regulares | Sincronizada. | 100 J. |
| TV monomórfica con pulso | Sincronizada. | 100 J. |
| FV, TV sin pulso o TV polimórfica sostenida | No sincronizada. | Bifásica 120–200 J según fabricante; si se desconoce, máxima disponible. Monofásica 360 J. |
Si la primera descarga no tiene éxito, aumentar la energía de forma escalonada según el equipo y el protocolo. La actualización AHA 2025 favorece energía inicial de ≥ 200 J para FA/flutter, frente a estrategias de menor energía. [^https://cpr.heart.org/-/media/CPR-Files/2025-documents-for-cpr-heart-edits-posting/Resuscitation-Science/252500_Hghlghts_2025ECCGuidelines.pdf]
La explicación oral «cardioversión 100 J, desfibrilación 200 J o más» es una simplificación. La modalidad y la energía dependen del ritmo y del desfibrilador. Revisar las recomendaciones del fabricante.
Cardioversión sincronizada paso a paso
- Preparar: monitor, oxímetro, aspirador, acceso IV y material para manejo de la vía aérea.
- Informar: explicar el procedimiento y obtener consentimiento cuando sea posible.
- Sedar y proporcionar analgesia: opciones del material son Midazolam o Propofol, con o sin Fentanilo, según situación clínica y personal competente.
- Colocar parches: posición anterolateral o anteroposterior; la presentación recomienda más de 8 cm de un marcapasos y evitar colocarlos sobre el generador.
- Activar SYNC: comprobar una marca sobre cada onda R, no sobre la T.
- Seleccionar energía y cargar: según el ritmo y equipo.
- «¡Todos fuera!»: comprobar que nadie toque al paciente y gestionar de forma segura las fuentes de oxígeno.
- Descargar y reevaluar: comprobar ritmo y pulso; reactivar SYNC antes de la siguiente descarga si el equipo lo desactiva automáticamente.
Muchos equipos vuelven al modo no sincronizado después de una descarga. Verificar nuevamente las marcas R antes de repetirla. Si la sincronización retrasa una intervención vital y el paciente se deteriora críticamente, seguir el protocolo de descarga no sincronizada de emergencia.
Complicaciones y seguridad
| Complicación | Prevención o vigilancia |
|---|---|
| Quemaduras cutáneas | Parches apropiados, contacto adecuado y gel si corresponde al dispositivo. |
| Arritmias después de la descarga | Vigilar bradicardia, asistolia o FV; confirmar sincronización cuando esté indicada. |
| Embolia sistémica | Valorar duración de FA/flutter, anticoagulación y exclusión de trombo según el escenario. El material menciona especialmente FA ≥ 48 h, con la actualización de > 24 h en ESC 2024 ya señalada. |
| Depresión respiratoria | Vigilar la vía aérea, ventilación y oxigenación durante la sedación. |
| Incendio | La presentación indica alejar la fuente libre de O₂ al menos 1 m del tórax y evitar acumulación de oxígeno alrededor de los parches. No interrumpir indebidamente el soporte ventilatorio indispensable; seguir el protocolo de seguridad. |
| Dispositivos implantados | Evitar la colocación del parche sobre el generador y revisar marcapasos/DAI después de la descarga cuando corresponda. |
Después de la cardioversión, registrar ECG de 12 derivaciones y vigilar al paciente hasta recuperarse de la sedación y alcanzar estabilidad clínica adecuada.
Casos clínicos de la presentación
Caso 1. Palpitaciones súbitas en mujer joven
Presentación: mujer de 26 años, con palpitaciones regulares de inicio súbito desde hace 40 min, iniciadas al agacharse. Consciente y sin dolor torácico.
| Parámetro | Hallazgo |
|---|---|
| TA | 112/70 mmHg. |
| FC | 188 lpm. |
| SatO₂ | 98 %. |
| QRS | 90 ms, estrecho. |
| Ritmo y actividad auricular | Regular, sin P visibles, pseudo-r′ en V1. |
Preguntas y resolución:
- ¿Está estable? Sí: no presenta los datos de inestabilidad descritos.
- ¿Diagnóstico más probable? TRNAV: mujer joven, inicio súbito, QRS estrecho regular y P oculta/pseudo-r′.
- ¿Primera y segunda intervención? Valsalva modificada; si falla, adenosina 6 mg IV rápida + 20 mL de solución salina, seguida de 12 mg si no responde.
- Si persiste y sigue estable, considerar verapamilo o diltiazem, según contraindicaciones.
- A largo plazo, referir para ablación si corresponde por síntomas o recurrencia.
Caso 2. QRS ancho después de un infarto
Presentación: hombre de 64 años, con IAM anterior hace 3 años y FEVI 30 %, que consulta por mareo y diaforesis.
| Parámetro | Hallazgo |
|---|---|
| TA | 78/50 mmHg. |
| FC | 175 lpm. |
| Perfusión y estado mental | Confusión y piel fría. |
| QRS | 170 ms, regular. |
| Otros hallazgos | Concordancia negativa precordial y disociación AV. |
Preguntas y resolución:
- ¿TV o TSV con aberrancia? TV monomórfica, por el antecedente de IAM, QRS muy ancho, concordancia negativa y disociación AV.
- ¿Tratamiento inmediato y energía? Paciente inestable: cardioversión sincronizada 100 J, con sedación si es posible sin demora.
- Después, valorar amiodarona para prevenir recurrencia, según situación clínica.
- Si pierde el pulso: desfibrilación y RCP.
- Antes del alta: estudio de isquemia, valoración de DAI para prevención secundaria si no hay causa reversible y optimización del betabloqueador y tratamiento de IC.
Caso 3. Palpitaciones después del ejercicio
Presentación: hombre de 22 años, con palpitaciones después de jugar fútbol y antecedente de «ECG raro» durante la etapa escolar.
| Parámetro | Hallazgo |
|---|---|
| TA | 118/76 mmHg. |
| FC | 230 lpm, irregular. |
| ECG | QRS ancho, irregular y de morfología cambiante de un latido a otro. |
Preguntas y resolución:
- ¿Qué sospechar? FA preexcitada por WPW.
- ¿Qué fármacos evitar? Adenosina, betabloqueadores, verapamilo/diltiazem, digoxina y amiodarona IV.
- Si permanece estable: procainamida o ibutilida IV bajo monitorización y valoración experta, o cardioversión sincronizada en un entorno adecuado.
- Si se vuelve inestable: cardioversión sincronizada inmediata.
- Tratamiento definitivo: ablación de la vía accesoria.
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